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I - Dati generali
A - DATI SULL'EDIFICIO VISITATO
Edificio
visitato:
..................................................................................................................... Indirizzo:
..............................................................................................
Tel.: ........................ Uso a cui e' adibito:
............................................................................................................... Tipo
di costruzione: prefabbricato parz. prefabbricato non prefabbricato
Se
prefabbricato: interamente metallico in metallo e cemento in amianto/cemento
non metallico Data di costruzione:
......................................................... Area tot. edificio
mq: ................................ N. Piani ............................. N.
locali: .......................................... Cantine: SI NO Mansarde:
SI NO
Tipo di copertura: - guaina impermeabile - tegole a terrazzo
a tetto - guaina imp. + piastrelle - guaina imp. + tegole
Eventuali
ristrutturazioni: (indicare: area interessata; tipo di intervento,
data) ...................................................................................................................................................................................
Ditta
costruttrice dell'edificio:
................................................................................................................ Indirizzo:
..............................................................................................
Tel.: .............................................. (Se prefabbricato) ditta
fornitrice: .....................................................Tel.:
........................................ N. occupanti:
......................................... N. addetti manutenzione:
........................................................
Accesso al
pubblico: SI NO Orari e modalita' di accesso del pubblico:
.............................................................................. Persone
contattate e Tel.:
.....................................................................................................
........................................
B
- INDICAZIONI SUI MATERIALI SOSPETTI
friabilita' (1) Friabile
Compatto 1 - Materiali che rivestono superfici applicati a spruzzo o a
cazzuola 2 - Rivestimenti isolanti di tubi e caldaie
3 - Pannelli in
cemento-amianto (all'interno dell'edificio) Altri materiali (all'interno
dell'edificio) ......................................
.......................................
4 - Coperture in
cemento-amianto
(1) Friabile: materiale che puo' essere facilmente
ridotto in polvere con la semplice pressione manuale Compatto: materiale
duro che puo' essere ridotto in polvere solo con l'impiego di attrezzi meccanici
(dischi abrasivi, frese, trapani, ecc.).
Locale esaminato
Materiali individuati N. rif. campioni
prelevati
.................................................................................................................................................................................. Notizie
ricavate dai documenti dell'edificio:
...............................................................................................
.................................................................................................................................................................................. Note:
......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
II
- Dati particolari
A - DATI SUL LOCALE ESAMINATO
Locale esaminato:
......................................................................................................................................................... Piano:
......................................................................................................................................................................... Attivita'
svolta nel locale:
................................................................................................................................................ Accesso
al pubblico: SI NO Orari e modalita' di accesso al pubblico:
.............................................................................................................................
N. Occupanti:
............................................................................ Attivita'
svolta nella stanza superiore:
............................................................................................................................... Note:
...................................................................................................................................................................
B
- MATERIALI CHE RIVESTONO SUPERFICI APPLICATI A SPRUZZO
1 - Descrizione
dell'installazione
Zona rivestita: soffitto pareti canalizzazioni
elementi strutturali al di sopra di controsoffitti sospesi altro:
..........................................................................................................................................................................
Totale superficie rivestita mq:
................................................................................ -
In caso di rivestimento del soffitto:
Tipo di soffitto: calcestruzzo
pannellature rivestito in metallo Forma del soffitto: piatto a cupola a
barile a shed altro:
.......................................................................................................................................................................... Altezza
del soffitto mt: ...............................
Apparecchi
di illuminazione: montati sulla superficie sospesi incassati - In caso di
rivestimento delle pareti: Tipo di pareti: calcestruzzo liscio calcestruzzo
ruvido muratura tavole d'intonaco altro: Friabilita': Friabile
Compatto Spessore medio cm: ........................ Spessore uniforme: SI
NO Trattamenti superficiali: verniciatura incapsulamento
altro:
.......................................................................................................................................................................... Sistema
di riscald./ventilaz.: radiatori termoventilazione altro:
.......................................................................................................................................................................... Tipo
di pavimento: cemento piastrelle legno moquette altro:
..........................................................................................................................................................................
Presenza
di pannelli o tende che scorrono nel rivestimento:
..................................................
...................................... .............................................................................................................
2
- Condizioni del materiale
2.1. - Qualita' dell'installazione Ridotta
coesione interna: il materiale tende a separarsi in strati il materiale
libera polvere se lievemente strofinato Ridotta aderenza al supporto: segni
evidenti di distacco del supporto il materiale si muove su e giu' sotto la
pressione manuale
2.2. - Integrita' della superficie Presenza di
rotture e/o erosioni superficiali
[estensione superficie danneggiata
(*): .................................................................]
Presenza di frammenti pendenti Presenza di detriti caduti sulle
superfici orizzontali sottostanti
2.3. - Cause presumibili del
danneggiamento Degrado spontaneo Cause accidentali o vandaliche
Interventi di manutenzione sugli impianti Interventi sulle strutture
altre:
..................................................................................................................................
2.4.
- Infiltrazioni d'acqua segni evidenti di infiltrazioni d'acqua [estensione
superficie danneggiata (*): ..........................................................................] Cause dell'infiltrazione:
.........................................................................................................
3
- Cause potenziali di danneggiamento
3.1. - Correnti d'aria Presenza
di bocchette di immissione rivolte contro il rivestimento Circolazione di
aria forzata in spazi chiusi compresi tra il rivestimento e un controsoffitto o
altra struttura
3.2. - Vibrazioni Macchine o attrezzature meccaniche:
..................................................................................... Fonti
sonore:
......................................................................................................................
Autostrade
Aeroporti
3.3. - Accessibilita' o Il materiale e' interamente a vista
Presenza di una barriera incompleta [estensione della superficie a vista
(*): ....................] Presenza di una barriera completa Il
materiale e' accessibile solo per rari interventi di manutenzione Il
materiale e' accessibile per l'ordinaria manutenzione
[(*) In percentuale
della superficie rivestita].
C - RIVESTIMENTI ISOLANTI DI TUBI E
CALDAIE
1 - Descrizione dell'installazione
Caldaie, Tipo di
rivestimento: Tubazioni Serbatoi, ecc. - Impasti di tipo gessoso -
Cartoni, feltri, ecc. - Corde, tele, nastri, ecc.
Rivestimenti o
trattamenti superficiali:
...................................................................................
.......................................... ................................................................................................................ Friabilita':
Friabile Compatto
Estensione della superficie rivestita:
......................................................................................
2
- Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali:
............................................................................................. Estensione
della superficie danneggiata:
............................................................................... Cause
presumibili del danneggiamento:
................................................................................
3
- Accessibilita'
Altezza delle strutture rivestite:
............................................................................................. Presenza
di una barriera:
...................................................................................................... Note:
D
- PANNELLI E ALTRI MATERIALI
1 - Descrizione
dell'installazione
Tipo di materiale: Pareti Soffitto - Pareti o
soffitto in cemento/amianto - Rivestimento con pannelli in cemento/amianto
- Rivestimento con cartoni o altri materiali a bassa densita'
Rivestimenti o trattamenti superficiali:
...................................................................................
.......................................... ...................................................................................................................
Friabilita':
Friabile Compatto Estensione della superficie rivestita:
......................................................................................
2
- Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali:
............................................................................................. Estensione
della superficie danneggiata:
............................................................................... Cause
presumibili del danneggiamento:
................................................................................
3
- Accessibilita'
Altezza del materiale:
............................................................................................................ Presenza
di una barriera:
...................................................................................................... Note:
E
- Coperture in cemento-amianto
1 - Descrizione
dell'installazione
Tipo di materiale: lastre ondulate lastre
piane altro:
................................................................................. Rivestimenti
o trattamenti superficiali:
..........................................................................................................................
.........................
........................................................................................................................................................
Friabilita':
Friabile Compatto Estensione della superficie della copertura:
...........................................................................
Accessibilita'
dall'interno dell'edificio: materiale confinato non accessibile
materiale non confinato accessibile dal sottotetto materiale a
vista - se a vista: - altezza del materiale:
............................................................................
2
- Condizioni del materiale: superficie esterna
Presenza di rotture
evidenti con asportazione di materiale Presenza di sfaldamenti, crepe,
rotture superficiali Presenza di detriti friabili negli scoli d'acqua e/o
canali di gronda Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superficie
3 - Condizioni del materiale: superficie interna (se a
vista)
Presenza di rotture evidenti con asportazione di materiale
Presenza di sfaldamenti, crepe, rotture superficiali Presenza di
impianti o altre installazioni ancorati direttamente nel cemento-amianto
Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superficie
Cause presumibili del danneggiamento: Degrado del
materiale Interventi sulle strutture o sugli impianti Cause accidentali
o vandaliche Altre: Note:
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