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Cognome:Dr./Prof.
Nome
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Numero
Iscrizione
Ordine
Collegio/Associazione
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Professione
Disciplina
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Luogo e data di nascita
Codice Fiscale
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Si raccomanda di fornire dati
esatti e veritieri (codice fiscale) |
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Indirizzo
C.A.P.
Città
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Prov.
Nazione
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Tel.
Cell.
Fax
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e-mail
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Interverrà al Convegno con n°
persone, versando la quota
associativa per l'anno 2011
al C.C.O.S. di € 200,00 a persona.
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€
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Studenti
in Odontoiatria o in Medicina e Chirurgia
(quota associativa per l'anno 2011 €
90,00)
Università di appartenenza
n° di matricola
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€
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TOTALE €
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Parteciperà al Cocktail offerto dal
Governo del Principato di Monaco,
Venerdì 4 Novembre 2011 ore 19,30 |
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Allega ricevuta Bonifico bancario intestato al Centro Culturale Odontostomatologico, Torino, Italia,
Banca Popolare di Novara, Filiale di Torino n°070, Italia, via XX settembre 44
cod. IBAN: IT86Y0560801000 00000000
3283 |
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Assegno bancario
non trasferibile o assegno circolare non traferibile intestato al Centro
Culturale Odontostomatologico, Torino, Italia, N°
dell'importo di €
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Allega
ricevuta versamento
sul c/c postale n°22320105 intestato al Centro Culturale Odontostomatologico, Torino, Italia
cod. IBAN IT37Y0760101000000022320105 |
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dell’informativa di cui all’art. 13 del
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che il titolare del trattamento dei dati
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