La pressione arteriosa rappresenta un parametro cardiovascolare di solito misurato al termine della visita ambulatoriale o in farmacia, con apparecchi automatici a disposizione di tutti, o a domicilio, con apparecchi digitali semplici da utilizzare ed affidabili quanto il tradizionale sfigmomanometro a mercurio del medico. La consapevolezza della necessità di misurare spesso ed accuratamente questo parametro, espressione della funzionalità cardiovascolare e modificabile durante le comuni attività della vita quotidiana, ha reso possibile la riduzione dell’incidenza dell’ipertensione arteriosa, termine con cui si intende una condizione patologica caratterizzata dall’aumento cronico dei valori pressori sistolici o diastolici o sisto-diastolici con conseguenze su morbilità e mortalità cardiovascolare.
Ma quali sono i valori pressori ottimali?
In passato era diffusa la convinzione che la pressione arteriosa dovesse aumentare con l’età per poter assicurare un buon livello di flusso sanguigno agli organi vitali: oggi è chiaro che il rischio cardiovascolare aumenta progressivamente ed in maniera lineare con l’incremento dei valori pressori: da questa considerazione nasce la distinzione, espressa dalla tabella sottostante, di tre classi di pressione “normale”: ottimale, normale, ai limiti alti della norma.
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA (mmhg)
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Ottimale <120 <80
Normale 120-129 80-84
Normale-alta 130-139 85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata ) 160-179 100-109
Ipertensione arteriosa di grado 3 (severa) >180 >110
Ipertensione sistolica isolata >140 <90
Quanto è diffusa tale malattia?
Nella seconda metà del XX secolo si è osservata una drastica riduzione della mortalità coronarica e cerebrovascolare, pari al 50%, legata al miglior controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, in primo luogo la pressione arteriosa. Pertanto la prevalenza dell’ipertensione è scesa dal 30% degli anni 80 al 26% degli anni 90: tuttavia ancor oggi l’ipertensione arteriosa rappresenta una patologia cardiaca di grande interesse ed attualità, sia perché è molto comune e colpisce il 20% della popolazione adulta, sia perché spesso è misconosciuta, in quanto asintomatica. Solo il 21% dei pazienti affetti da ipertensione effettua una terapia efficace e controlli clinico-strumentali adeguati a prevenire le complicanze della malattia, che rappresenta un fattore di rischio per le complicanze della malattia aterosclerotica, cioè infarto miocardico, ictus, malattia vascolare periferica e scompenso cardiaco.
Proprio quest’anno sono state redatte dalla Società Europea di Cardiologia le ultime linee guida sulla diagnosi e terapia di questa malattia, che hanno sottolineato come sia importante non solo definire il livello adeguato della pressione arteriosa, prima di iniziare un piano terapeutico, ma anche definire il rischio cardiovascolare globale. Il rischio cardiovascolare si riferisce al rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni e viene distinto in basso, medio, alto, molto elevato a seconda che sia inferiore a 15%, tra 15-20%, tra 20-30% e superiore al 30%. Per stratificare il rischio si considerano i comuni fattori di rischio, come diabete, dislipidemia, il danno degli organi bersaglio, la presenza di diabete mellito, le condizioni cliniche associate.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI NEI PAZIENTI IPERTESI
FATTORI DI RISCHIO CONCOMITANTI DANNO D’ORGANO PATOLOGIE ASSOCIATE
Uomini < 55 anni Ipertrofia ventricolare sinistra Malattie cerebrovascolari (ictus, TIA, emorragia cerebrale)
Donna > 65 anni Proteinuria Cardiopatia ischemica (infarto, angina)
Fumo Placche carotidee, aortiche o femorali Nefropatia
Colesterolo totale > 250 mg/dl Restringimento generalizzato o focale di arterie retiniche Vasculopatia
Diabete mellito Retinopatia ipertensiva (emorragie o essudati), papilledema
Familiarità per malattie cardiovascolari premature
Cosa deve fare un paziente con ipertensione arteriosa?
La valutazione del paziente con ipertensione arteriosa inizia spesso nell’ambulatorio medico con un occasionale riscontro di valori pressori elevati, al termine di una visita medica di routine, o per richiesta del paziente che riferisce cefalea gravativa insorta di recente, o, malaguratamente, dopo una complicanza cardiovascolare che ha portato il paziente al ricovero ospedaliero.
Il primo problema che si pone è discriminare la pressione arteriosa elevata come riscontro occasionale, la cosiddetta ipertensione da camice bianco, dalla pressione arteriosa elevata del vero paziente affetto da ipertensione arteriosa. A tal fine risulta utile la misurazione ripetuta della pressione arteriosa e, soprattutto, il monitoraggio ambulatoriale pressorio delle 24 ore, che permette di valutare l’andamento della pressione nelle 24 ore, le variazioni circadiane e la risposta a stimoli fisiologici, come l’attività fisica o lo stress emotivo, che determinano sempre un lieve aumento della pressione arteriosa, ma con risposta abnorme nei pazienti ipertesi. Le ultime linee guida sottolineano l’importanza di considerare come normali valori pressori più elevati in ambulatorio rispetto a quelli misurati a domicilio (automisurazione) o nel monitoraggio delle 24 ore.
Se i valori pressori nel corso di più valutazioni sono superiori a 140/90 mmhg nel caso di misurazioni ambulatoriali, a 125/80 mmhg nel monitoraggio delle 24 ore o 135/85 mmhg nella determinazione domiciliare il paziente va considerato affetto da ipertensione arteriosa e va sottoposto ad esami di screening per determinare il grado di ipertensione, il danno degli organi bersaglio e il profilo di rischio. Tra gli esami fondamentale, a tal proposito, è l’ecocardiogramma, che mostra la presenza di incremento degli spessori parietali del ventricolo sinistro, in risposta ad un cronico aumento della pressione arteriosa.
L’ipertrofia ventricolare sinistra rappresenta un segno di danno d’organo, come l’ispessimento mio-intimale o la presenza di placche ateromasiche rilevata all’esplorazione dei vasi del collo mediante eco-color-Doppler.
Lo studio del fondo oculare permette di valutare la presenza di restringimento focale o generalizzato delle arterie retiniche o l’emorragia retinica, l’essudato o l’edema papillare, tutte segni di danno retinico legato agli effetti dell’incremento pressorio sul circolo retinico. Altri esami importanti sono la microalbuminuria, ossia la presenza di proteine nelle urine, segno di danno d’organo ed esami emato-chimici, come lo studio della funzione tiroidea, il dosaggio di ormoni ad origine dal surrene, tutti importanti per stabilire la causa dell’ipertensione. Questa, infatti, può essere essenziale nel 95% dei casi, ossia da causa sconosciuta, o secondaria- nel 5% dei casi- a malattie renali, endocrine, cardiovascolari o neurogene, il cui riconoscimento o trattamento può risolvere la malattia. E’ il caso dell’ipertensione da feocromocitoma, ad esempio, caratterizzata da bruschi incrementi dei valori pressori per la produzione di ormoni da parte di una neoplasia, per lo più benigna, ad origine dalla midollare del surrene.
Cosa fare nell’iperteso?
Una volta stabilito il grado di ipertensione, il danno d’organo ed il rischio cardiovascolare globale, si inizia il trattamento che ha lo scopo di normalizzare i valori pressori nelle 24 ore e di ridurre a lungo termine il rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare.
Se i valori pressori sono superiori a 180/110 mmhg la terapia farmacologica va iniziata immediatamente, indipendentemente dalla valutazione del rischio cardiovascolare globale.
Attualmente abbiamo a disposizione molti farmaci di almeno cinque classi differenti, che comprendono diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina II. Tali farmaci possono ridurre l’ipertrofia ventricolare sinistra, come si è visto per ACE-inibitori e Calcio-antagonisti, o l’ispessimento mio-intimale, come si è visto per i calcio-antagonisti, o la progressione del deterioramento renale, come si è visto per gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (spartani). L’importante è associare i farmaci in modo da ottenere i risultati migliori, con la minore incidenza di effetti collaterali. L’uso di più farmaci, spesso in associazioni fisse precostituite, può permette di agire su differenti siti del sistema cardiovascolare, poiché ogni farmaco ha un differente meccanismo d’azione. Prima di iniziare la terapia farmacologica è fondamentale adottare misure igienico-dietetiche, cioè ridurre il peso corporeo, abolire il fumo, favorire l’attività fisica moderata, ridurre il consumo di alcool, ridurre il consumo di sale, aumentare il consumo di frutta e verdura e ridurre i grassi saturi.
Esiste la possibilità che l’ipertensione sia refrattaria la trattamento con più farmaci: in questi casi occorre considerare una causa secondaria di ipertensione, dopo aver ovviamente escluso la scarsa compliance del paziente al piano terapeutico. A tal fine è opportuno che il paziente affetto da ipertensione arteriosa sia periodicamente rivisto dal medico, informato sulla malattia e sul suo decorso e sottoposto ad esami periodici. Troppo spesso si vedono pazienti ipertesi che controllano la pressione due volte l’anno e che non hanno mai effettuato un esame specialistico come l’ecocardiogramma.
Come prevenire l’ipertensione arteriosa?
Spesso è difficile prevenire l’ipertensione, considerando l’etiologia prevalentemente essenziale . Tuttavia è possibile rallentarne il decorso adottando misure igienico-dietetiche, già descritte in precedenza, associando un programma di allenamento fisico graduale che può contribuire anche a ridurre gli effetti deleteri dello stress quotidiano sull’apparato cardiovascolare e sullo stato psichico del paziente, migliorando così lo stato di salute.
Un controllo periodico clinico dal cardiologo può inoltre prevenire le complicanze dell’ipertensione e correggere i danni d’organo, riducendo così mortalità e morbilità di questa malattia .
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