Terapia Intensiva Neurochirurgica Istituto di Anestesia e Rianimazione

Dell'Universita' degli Studi di Milano
Ospedale Maggiore I.R.C.C.S.

Protocollo per il trattamento dell'ipertensione endocranica nei traumatizzati cranici

Introduzione

Il protocollo seguente si compone di varie parti. Definisce una soglia di trattamento o di allarme, e poi descrive una procedura in vari punti da seguire per discriminare tra una ICP chirurgica ed una ICP "medica". Il concetto che uniforma le varie strategie è molto pragmatico e può essere esplicitato nei seguenti principi:

Soglia di trattamento o allrme

Una pressione intracranica che resti stabilmente al disopra di un valore soglia per almeno 5 minuti deve essere considerata una seria emergenza e affrontata con molta determinazione e altrettanta ragionevolezza. Non serve agitarsi, ma è ancora peggio trascurare o sottovalutare questa situazione. La individuazione della soglia deve tener conto di almeno tre fattori:

Procedura diagnostica immediata

Prima di ricorrere a terapie specificamente orientate e ridurre il volume intracranico segui il percorso mentale suggerito, che è sintetizzato nell’ algoritmo e nella sequenza seguente.

  1. Identifica un eventuale deterioramento acuto: controlla le pupille e la risposta motoria. Se ci sono deterioramenti acuti programma una TAC urgente e nel frattempo procedi al punto 2. Se non ci sono deterioramenti acuti procedi comunque col punto 2 ma approfondiscilo con più calma e prenditi il tempo necessario per vedere gli effetti del tuo trattamento (stiamo parlando di una mezz’oretta al massimo) prima di fare una TAC.

 

  1. Escludi le principali cause "facilmente risolvibili":
    • Cause di aumentata pressione venosa cerebrale
      • Posizione del collo e del capo: deve essere in asse, senza flessioni del capo e senza torsioni. Prova ad alzare il malato di qualche grado, mantenendolo in posizione corretta col capo ma agendo sul letto per ottenere un moderato anti-Trendelenburg
      • Libertà delle vene del collo: verifica lacci, bende per la tracheo, medicazioni o altre forme di compressione.
      • Ipertensione venosa toracica: verifica che non ci sia il minimo disadattamento dal respiratore, adatta il malato e curarizzalo se necessario. Controlla che il respiratore sia ben programmato (PEEP, ecc).
      • Escludi pneumotorace, emotorace o versamento pericardico. Controlla sempre se le giugulari appaiono distese.
    • Cause di aumentata pressione arteriosa e/o di vasodilatazione cerebrale
      • Escludi che il malato "percepisca dolore". Verifica che la vescica sia drenata, che non ci sia ristagno gastrico e stimolo al vomito; verifica che le ginocchia non siano troppo estese. Se ci sono fratture verifica che non ci siano cause di disallineamento
      • Escludi che il malato abbia una puntata ipertensiva arteriosa
      • Controlla le eventuali infusioni di catecolamine, che potrebbero avere avuto una accellerazione od una sospensione temporanea
      • Escludi che il malato abbia avuto una riduzione acuta della pressione arteriosa
      • Escludi che il malato abbia un aumento della temperatura: ci sono brividi? Misura la t° e controlla come evolve. Sospetta sempre un aumento della temperatura in evoluzione quando un malato appare vasocostretto e orripilato
      • Controlla le pupille e i movimenti spontanei del malato: potrebbe essere in corso una crisi epilettica? A volte la dilatazione acuta di una pupilla è l’ unico segno di una crisi.
      • Controlla che la sedazione sia in corso al dosaggio prescritto
      • Verifica saturazione arteriosa ed End Tidal CO2
      • Controlla una emogas ed escludi ipossiemia ed ipercapnia. In un traumatizzato cranico un livello di CO2 superiore al controllo precedente (anche se inferiore a 40 mmHg) causa vasodilatazione cerebrale pericolosa
      • Controlla una CO-Ossimetria dalla giugulare retrograda
  • Cause sistemiche disturbanti il sistema intracranico
    • C’è una iposodiemia? O comunque l’ osmolarità plasmatica sta scendendo
    • Si è verificata una alterazione nell’ infusione dei liquidi programmati?
    • E’ in corso una reazione allergica?
    • Chiedi all’ infermiere responsabile se ha notato qualcosa che possa essere in relazione con il peggioramento dell’ IC
  1. Tratta le cause "facilmente risolvibili"

Se hai individuato un problema, trattalo. Considera le seguenti annotazioni relative a tre problemi particolari:

Sedazione: il nostro standard prevede due schemi, uno da applicare per i primi 3 giorni, quando è utile poter aprire "finestre" nella sedazione per esaminare il malato, ed uno da utilizzare nei giorni successivi, quando invece tale necessità è meno rilevante. Nei primi 3 giorni usa una infusione di Propofol (da evitare nei bimbi) associata ad una infusione di Fentanest. Dopo le prime 3 giornate continua il Fentanest e sostituisci il Propofol col Valium.

Iposodiemia. Se è presente una riduzione della sodiemia sotto i 140 mEq/l (o una brusca riduzione della sodiemia, superiore a 1 mEq/ora) correggila utili

Ipotensione arteriosa. Una pressione arteriosa sistolica inferiore a 110 mmHg non è accettabile. Deve essere corretta capendo perchè si è sviluppata e correggendo e le cause se possibile, altrimenti ricorrendo alle catecolamine. In pratica si procede normalizzando il precarico ventricolare e, se ciò non è sufficente, ricorrendo all’ infusione di catecolamine. Utilizza due siringhe, una contenente 200 mg di Dopamina ed una 2 fiale di Noradrenalina. Variane il dosaggio per riportare la Pressione arteriosa nei limiti di sicurezza.

  1. Escludi errori tecnici
    • Il sistema di lettura dell’ICP è corretto?
    • La linea è funzionante, senza bolle d’aria?
    • Lo zero è accurato, cioè sia il trasduttore dell’ ICP che quello della MAP sono stati referenziati al meato uditivo esterno e lo zero è stato ricontrollato non oltre un’ora prima?
    • I rubinetti sono ruotati nel senso appropriato?
    • L’ onda dell’ICP è ben leggibile?
  2. Escludi indicazioni chirurgiche

La causa più grave di ipertensione intracranica è lo sviluppo di una massa all’interno del cranio che può richiedere evacuazione chirurgica. Se non ci sono spiegazioni di altro genere per il rialzo di ICP o se l’ ICP restasse elevata nonostante la correzione delle cause individuate procedi ad effettuare una TAC e ad avvertire il neurochirurgo.

Terapia

Obiettivi del trattamento: gli obiettivi del trattamento sono non solo il riportare la ICP stabilmente al disotto dei valori soglia, ma contemporaneamente provvedere a ottimizzare la CPP. Nell’ adulto la CPP che vogliamo mantenere è di almeno 60 mmHg, meglio 70 mmHg. Nell’ anziano iperteso tale valore è probabilmente troppo basso.

Dati necessari per orientare il trattamento: i dati necessari per orientare il trattamento sono vari, e dipendono dalla storia clinica del malato, dal dato TAC e dalla sua evoluzione, dai reperti intraoperatori, oltre che dal quadro rilevabile al momento. Leggi nel diario che orientamento era stato raggiunto sulla patogenesi: a volte (speriamo sempre più spesso) il frutto di approfondite discussioni è riportato nel diario clinico, dove deve essere rintracciato per evitare di reinventare tutto da capo. Bisogna, come minimo, disporre di

  1. una ICP ben leggibile,
  2. una MAP sicura,
  3. una PVC,
  4. una emogas arteriosa,
  5. una lettura della saturazione di Emoglobina nel bulbo della giugulare,
  6. una sodiemia,
  7. un emocromo.

Sulla base dei dati disponibili imposta la terapia, avvalendoti anche degli schemi orientativi allegati nella prossima pagina:come regola generale esistono delle terapie che sono considerate trattamenti standard, e che vanno semplicemente usate secondo indicazioni (vedi i quadri seguenti), tenendo conto del "dosaggio" e delle complicazioni.

Trattamenti standard

Questi provvedimenti standard sono ben descritti in letteratura, cui si rimanda per la loro descrizione. Ricordo ancora l’importanza di annotare accuratamente quando sta accadendo, perchè l’unico modo per verificare l’efficacia della terapia consiste nel misurarne gli effetti. Se il Mac Lab è in funzione digitare sulla tastiera quanto si sta facendo, riportando sia quando si inizia un tramento sia quando lo si termina.

Per quanto riguarda l’uso delle amine non esiste altrettanta documentazione, ma sono entrate nel nostro uso in attesa di essere meglio studiate. Le amine sono accennate al punto 3, per quanto riguarda l’utilizzo di 2 siringhe elettriche separate, ma in questo caso l’indicazione e l’ obiettivo sono differenti. Non si tratta, infatti, di utilizzare le catecolamine per normalizzare una Pressione Arteriosa inferiore ai livelli normali, ma di innalzare valori normali a livelli superiori per sfruttare l’autoregolazione pressoria del circolo cerebrale. L’ ipotesi cui ci si riferisce è che il malato disponga della capacità di vasocostringere le sue arteriole in risposta ad incrementi della Pressione Arteriosa, col risultato che il suo flusso ematico cerebrale resterà costante ma il suo volume ematico cerebrale si ridurrà. Se si realizza tutto ciò all’ aumentare della Pressione Arteriosa consegue una riduzione della pressione intracranica, che in genere viene ottenuta incrementando la Pressione Arteriosa del 15-20% piuttosto rapidamente. Attenzione al possibile scompenso ventricolare sinistro, dato che si induce una vera e propria crisi ipertensiva, non sempre tollerata da malati con ridotta riserva ventricolare. Se, invece, la ICP segue passivamente l’ incremento di MAP il risultato sarà un aumento di ICP ed una CPP stazionaria. In tal caso non esiste ragione per insistere e bisogna tornare lentamente al livello di MAP di partenza.

Trattamenti estremi

Prima di passare a trattamenti estremi valuta che ce ne sia la necessità, oltre a valutarne l’indicazione. Verifica che le cause correggibili siano state individuate e corrette, e che sia stata fatta la terapia standard. La decisione di ricorrere o non ricorrere alle tappe finali del trattamento non dovrebbe quasi mai essere presa da un unico medico. E’ il caso di consultarsi con un collega più esperto (ad esempio l’ aiuto di settimana) ed a volte è necessario affrontare la questione insieme al neurochirurgo, perchè anche se non ci sono masse chirurgiche potrebbe essere indicato ricorrere ad una decompressione funzionale.

Le indicazioni ai trattamenti estremi sono legate a due considerazioni: che ci sia ancora spazio terapeutico per fermare il processo patologico in atto e che ci sia tessuto nervoso recuperabile. In linea di massima queste condizioni si verificano in casi di pazienti giovani, con consumo di ossigeno cerebrale preservato, vittime di deterioramenti acuti. Sono molto meno verosimili in anziani, con evidenza di attività metabolica cerebrale gravemente depressa e con segni di danno del tronco instaurati da tempo. Se ci si orienta nel senso di ricorrere a trattamenti estremi è molto importante farlo presto, perchè ogni attesa in presenza di grave ipertensione intracranica si traduce in danni progressivi e peggioramenti dei risultati. Se si valuta che non si possa fare nulla di meglio per il malato tali peggioramenti sono espressione di un deterioramento inevitabile, ma se si tenta di recuperare il malato bisogna provvedere rapidamente.

Barbiturico: il trattamento medico estremo consiste nell’ utilizzo dei barbiturici. Essi vanno utilizzati con particolare attenzione alla instabilità emodinamica. Prima di iniziare ad infondere Pentothal verifica che la PVC sia adeguata, e che la pressione arteriosa non sia ai limiti. Prepara le catecolamine, che potrebbero divenire necessarie. Parti con una somministrazione di 250 mg in un paio di minuti, poi prosegui sino a caricare il malato con 1-2 grammi. A questo punto imposta una infusione di 4-8 grammi/die. Obiettivo del trattamento non è l’induzione di un coma barbiturico ma il ricondurre l’ICP sotto il valore soglia.

Decompressione: se il trattamento medico estremo non è in grado di controllare la ICP si pone il problema se ricorrere, o meno, alla decompressione chirurgica. Le stesse controversie che si pongono quando è in gioco la decisione se utilizzare un trattamento medico estremo sono presenti, e probabilmente in modo più grave, quando si debba decidere se procedere ad una decompressione chirurgica funzionale in un caso nel quale sia già stata esclusa la presenza di masse chirurgicamente evacuabili. La decisione deve coinvolgere i colleghi neurochirurghi ai quali devono essere fornite tutte le informazioni che possono essere utili per delineare le possibilità ed i problemi del paziente.