Per MORTE CEREBRALE si intende la morte del paziente, diagnosticata utilizzando anzichè criteri cardiologici dei criteri cerebrali, in virtù della loro maggiore sensibilità, che permette quindi di anticipare la diagnosi di morte ad una fase in cui il processo di morte, pur coinvolgendo irreversibilmente il paziente in quanto organismo, non ne ha ancora coinvolto pienamente e irreversibilmente i singoli organi.
La materia è attualmente regolata dalla Legge 29.12.93 e dal DM 582 del 22.8.94.
La diagnosi di "morte cerebrale" non è peraltro finalizzata esclusivamente al prelievo di organo da cadavere, ma consente di interrompere la erogazione di prestazioni sanitarie ad altissimo costo socio-economico in soggetti deceduti, cd "cadaveri a cuore battente".
Criteri cerebrali per la diagnosi di morte non sono utilizzabili in tutti i pazienti, ma solo in quelli in cui un insulto cerebrale primitivo sia alla base della perdita di coscienza.
Solo in tali pazienti puo' essere fatta diagnosi di "morte cerebrale" (morte a cuore battente); la irreversibilita' del processo di morte deve essere testimoniato da una specifica Commissione che valuta il paziente per un periodo di osservazione stabilito dalla Legge.
Al termine del periodo di osservazione, se non si sono verificate variazioni nei criteri sotto controllo, si può testimoniare della irreversibilità del processo di morte del paziente, morte che viene certificata avvenuta all’orario di inizio del periodo stesso.
Durante il periodo di osservazione, in genere all’inizio, a metà e al termine, per tre volte si effettuano i rilievi previsti dalla Legge.
In alcune condizioni particolari puo' essere richiesta la valutazione del flusso ematico cerebrale.
Una volta attestato lo stato di morte, e previo consenso dei familiari, il paziente puo' essere candidato al prelievo di organi, a fini di trapianto.
Il paziente candidato al prelievo di organi rappresenta un bene per la società che deve essere tutelato e mantenuto in condizioni di perfusione ottimale anche post-mortem, al fine di garantire le migliori condizioni possibili degli organi prelevabili.
Il TANATOGRAMMA e' la registrazione elettrica protratta per 20’ dell’attività elettrica del cuore, a documentarne la assenza.
L'assenza di attività elettrica cerebrale contestualmente alla assenza di vitalità del tronco cerebrale testimonia della morte del paziente.
Legge 29 dicembre 1993, n.578:
"NORME PER L'ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE"
Ministero della Sanita' - Decreto 22 agosto 1994, n. 582:
"REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA' PER L'ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE"
La diagnosi di morte con criteri cerebrali puo' essere effettuata a pazienti in coma, con perdita completa delle funzioni del tronco cerebrale per lesione cerebrale primitiva, come nel trauma cranico, nell’emorragia intracerebrale massiva, nell’anossia cerebrale da arresto cardiaco (purchè dopo 24 ore dall’arresto cardiaco), nelle neoplasie cerebrali primitive.
La Commissione che valuta la irreversibilità del processo di morte è costituita da un Medico Legale, o in sua assenza da un medico di Direzione Sanitaria o in assenza di questi da un Anatomopatologo; da un Anestesista-Rianimatore; da un Neurofisiopatologo, o in sua assenza da un Neurologo o in assenza di questi da un Neurochirurgo, esperti in elettroencefalografia.
La Commissione per l’accertamento viene istituita in seguito alla segnalazione, da parte del Rianimatore di Reparto alla Direzione Sanitaria, di un paziente candidato alla diagnosi di "morte cerebrale". Tale segnalazione viene fatta in seguito al rilievo di silenzio elettrico all'EEG.
Il periodo di osservazione è di 6 ore per ogni paziente candidato alla diagnosi di "morte cerebrale", esclusi i bambini di età inferiore a 5 anni, in cui tale periodo è di 12 ore, e i bambini minori di 1 anno di eta', in cui è protratto a 24 ore (la Legge vuole mostrarsi ulteriormente garantista nell’età infantile, tenendo in considerazione la maggiore resistenza all’insulto da parte dei neuroni nel bambino).
Ai fini della donazione d’organo, occorre che il neonato sia sopravvissuto in fase extrauterina per almeno una settimana, e che sia nato dopo almeno 38 settimane di gestazione (l’intento del Legislatore è da un lato garantire l’utilizzo di organi prelevati da donatore completamente formato, in grado di sopravvivere in ambiente extrauterino, come il neonato a termine, dall’altro evitare fenomeni come il completamento di gravidanza di feti anencefalici - in cui la sopravvivenza extrauterina è in genere limitata ad alcune ore - per l’altissimo costo sociale di tali situazioni.
La Legge prevede la registrazione di un elettroencefalogramma, la valutazione dei riflessi del tronco, e del test di apnea.
La comparsa anche di uno solo dei riflessi del tronco durante il periodo di osservazione, fa interrompere la osservazione perchè non può essere confermata la irreversibilità del processo di morte.
Altresì la comparsa (o comunque la mancata assenza) di risposte motorie a tipo decorticazione o decerebrazione non può consentire la diagnosi di morte, perchè la origine di tali riflessi e' sovraspinale. Analogo è il significato di crisi tonico-cloniche, che denotano la sussistenza di sofferenza cerebrale e quindi - per definizione - la esistenza di tessuto cerebrale ancora vitale.
L'assenza di attività elettrica cerebrale viene stabilita con un EEG, che viene registrato per 30’.
A tal fine occorre che il paziente sia sicuramente libero da farmaci che siano in grado di ridurre la vigilanza e compromettere lo stato di coscienza.
Dal punto di vista clinico ogni farmaco come barbiturici / propofol / benzodiazepine deve essere sospeso diverse ore prima dell’inizio del periodo di osservazione; dal punto di vista formale il dosaggio plasmatico del fenobarbital e del diazepam deve comprovare la assenza di tali farmaci in circolo.
Possono essere registrati anche i potenziali evocati somatosensoriali, e così pure quelli auditivi e visivi, peraltro più sensibili alle interferenze periferiche.
Durante il periodo di osservazione, per tre volte deve essere evidenziata la assenza di riflessi del tronco cerebrale:
- riflesso corneale
- riflesso oculo-vestibolare
- riflesso oculo-cefalico
- riflesso fotomotore
- riflesso cilio-spinale
e la assenza dl riflesso tussigeno alla stimolazione bronchiale
Essendo la attività respiratoria fisiologicamente controllata a livello del tronco cerebrale, la persistenza di apnea, in condizioni ematochimiche normalizzate, indica la assenza di attività del tronco.
Il test di apnea viene eseguito per tre volte nel periodo di osservazione, a paziente libero da farmaci in grado di deprimere la funzione ventilatoria, in particolare oppioidi e soprattutto curari, successivamente a documentazione di pCO2=60 mmHg, dopo 10’ di ventilazione controllata a FiO2=1, VC=4-5 ml/kg.
Il paziente viene collegato a circuito di Waters con alto flusso di O2, e mantenuto in tale condizione (ventilazione apnoica) sotto monitoraggio elettrocardiografico e della saturimetria, per 5-10’.
La valutazione del flusso cerebrale e' utilizzata nel bambino di eta' inferiore a un anno (obbligatoriamente) e nelle condizioni cliniche in cui non siano valutabili i riflessi del tronco cerebrale (come in alcuni traumi faciali) e/o non sia affidabile (per la presenza di artefatti ineliminabili) la registrazione EEG.
Una valutazione del flusso cerebrale può essere ottenuta anche con un doppler transcranico, o una angioscintigrafia, o una CT con mezzo di contrasto.
Ai fini della donazione d’organi non può valere il criterio meramente formale del consenso al prelievo, nè la possibilità di esentarsi dall’ottenerlo quando vi sia la esecuzione di un riscontro diagnostico o di un’autopsia giudiziaria, dovendo il gesto di donazione essere intimamente vissuto dai familiari come gesto gratuito spontaneo, e non come anche inconsapevole coercizione.
Pur essendo previsti, in un prossimo futuro, il silenzio-assenso dell'individuo e la pre-dichiarazione in vita di rifiuto al prelievo, allo stato attuale il consenso dei parenti all’espianto è conditio sine qua non al prelievo d’organi.
Ciò significa che a parità di condizioni generali (numero di candidati, efficienza del sistema di prelievo) il punto debole sta nell’assenso parentale al prelievo d’organo, punto fondamentale della Legge in vigore.
Il trapianto di RENE consente di affrancare il paziente dalla terapia dialitica sostitutiva, in corso di insufficienza renale cronica, e quindi il ritorno ad una vita sostanzialmente normale, con riduzione non indifferente del costo economico-sociale. Il prelievo di rene può avvenire anche da vivente.
Il trapianto di CUORE trova indicazione elettiva nelle cardiomiopatie, in particolare nella forma dilatativa, malattia che interessa principalmente soggetti giovani, in cui la aspettativa di vita media dalla diagnosi e' inferiore ai 5 anni, e la qualita' della vita e' peggiorata dalla indisponibilità di farmaci inotropi positivi somministrabili al domicilio long-term.
Il trapianto di POLMONI trova indicazione elettiva nelle forme di ipertensione polmonare primitiva. Essendo tecnicamente più semplice il trapianto CUORE-POLMONI, è possibile ottimizzare l’utilizzo di organi espiantando il cuore dal ricevente cuore-polmoni (ad es. per ipertensione polmonare) e reimpiantandolo in paziente candidato al trapianto di cuore (ad es. per cardiomiopatia dilatativa).
I cd cuori artificiali, meccanici, possono attualmente rappresentare delle valide terapie a ponte per prolungare la sopravvivenza dei pazienti in attesa di trapianto.
Il trapianto di FEGATO risolve sia le alterazioni epatiche congenite (atresia delle vie biliari) sia quelle conseguenti ad epatiti fulminanti.
Il trapianto di PANCREAS, o di PANCREAS-RENE, consente di risolvere la insulino-dipendenza e di evitare le complicanze del diabete.Il prelievo delle CORNEE non è assoggettato alla legge citata, può essere effettuato entro 6 ore dalla morte anche attestata con criteri cardiologici.
Il prelievo di MIDOLLO OSSEO, e così pure di TESSUTI EMATICI, avviene esclusivamente da vivente.
Diventa quindi compito fondamentale del Ranimatore mantenere una ottimale perfusione d’organo, garantendo una adeguata stabilità emodinamica ed un sufficiente equilibrio elettrolitico.
E’ evidente quindi la necessità di un monitoraggio continuo delle funzioni generali, comprendente il monitoraggio cruento continuo della PA, il controllo frequente della PVC e orario della diuresi, il controllo della temperatura, possibilmente con sonda esofagea, eventualmente il monitoraggio emodinamico cruento con catetere di Swan-Ganz, in particolare per quei pazienti in cui si sia già stabilito che i polmoni non sono utilizzabili per un reimpianto, per l’aumentato rischio infettivo insito nella tecnica.
Un paziente candidato donatore e' quindi portatore di: catetere venoso centrale (eventualmente di Swan-Ganz), 1-2 accessi venosi periferici, accesso arterioso, catetere vescicale con urinometro, monitor, TRT+ventilazione meccanica, SNG, sonda termica (esofagea).
Le caratteristiche morfologiche e la tipizzazione di istocompatibilità vengono individuate per la identificazione di riceventi adatti. La positività ai markers per epatiti e HIV escludono i pazienti dalla donazione d’organi, come pure il riscontro anamnestico di comportamenti a rischio per malattie infettive. L’età è invece un fattore che può essere valutato occasionalmente con il Centro di Riferimento Trapianti, in base alle caratteristiche di ogni organo e alle esigenze della lista di attesa.
La ventilazione meccanica e' finalizzata ad ottenere una EGA standard (pO2~100, pCO2~40 mmHg) utilizzando i minimi volumi e la minima FiO2 necessari, con flusso umidificato a temperatura conseguente alle necessità della temperatura interna (la tendenza del paziente è verso la ipotermia, per cui è necessario stabilizzare la temperatura corporea con mezzi fisici). L’obiettivo è preservare per quanto possibile i polmoni, riducendo al minimo inevitabile sia il barotrauma sia l’azione tossica dell’Ossigeno a livello degli pneumociti produttori di surfactant.
La funzione emodinamica risente favorevolmente di un elemento "stabilizzante" e maneggevole come la Dobutamina in infusione continua, per migliorare la perfusione d’organo attraverso l’inotropismo positivo e la riduzione dell’after-load da vasodilatazione. Possono di volta in volta essere richiesti altri inotropi in infusione continua, come Dopamina, Enoximone, o Noradrenalina quando invece si rende necessaria una vasocostrizione importante.
La tendenza a forme di diabete insipido, per la perdita della produzione di ADH da parte del tronco cerebrale, dovrà essere corretta sulla base di frequenti controli di laboratorio.
Il controllo / prevenzione delle infezioni è finalizzato alla disponibilità di organi utili per l’impianto in un soggetto che sarà immunosoppresso.