8) Il sangue più sicuro: predeposito per autotrasfusione

Esiste un sangue sicuro che non trasmette agenti virali ? Si, esiste e non è molto lontano da noi; infatti è il nostro stesso sangue. Mi spiego meglio: prima d'interventi chirurgici programmabili al cuore, al torace e alle articolazioni, per dirne alcuni, possono essere prelevate dallo stesso paziente che si deve sottoporre all'intervento alcune sacche di sangue che verranno poi ritrasfuse, se necessario, allo stesso paziente. Questa procedura è chiamata "predeposito per autotrasfusione" che tradotto significa "donare il sangue per sé stessi e conservarlo sino all'eventuale trasfusione autologa durante o, se necessario, dopo l'intervento chirurgico". Questo sangue è il migliore che esiste perché non trasmette alcun agente virale, non induce produzione di anticorpi contro le cellule del sangue trasfuso (perché, di norma, non produciamo anticorpi contro le nostre cellule), favorisce il risparmio del sangue. Vorrei sottolineare che questa prassi è da applicare solo a quei casi in cui sono alte le probabilità di emorragia e quindi di trasfusione durante l'intervento : per esempio, per interventi al cuore o al torace in cui spesso sono necessarie tre o più sacche di sangue: in questo caso il paziente, tre settimane prima dell'intervento esegue tre predepositi (uno alla settimana).

Predepositi: eritropoietina e terapia marziale

Per i pz con Ht <39% è necessario iniziare un ciclo di EPO (150 UI/Kg s.c. per 3 gg/settimana) e, per quelli che presentano anche una ferritina <100ng/mL, è necessario associare una terapia marziale (gluconato ferrico sodico, 62,5 mg/die e.v.). Questa terapia EPO + Fe può essere iniziata il giorno del primo predeposito e, se necessario, continuata anche dopo l'intervento.

A volte, diversi giorni dopo l'intervento, avviene una lenta ma progressiva anemizzazione, senza riscontrare, peraltro, perdite ematiche tipo ulcere gastriche o perdite dalla ferita chirurgica stessa: in questi casi è possibile usare l'eritropoietina nel post operatorio fino ad ottenere un livello stabile di Hb pari a 9 g/dL.

Ogni pz. deve essere studiato singolarmente, in base ai valori dell'esame emocromocitometrico, della ferritinemia, in base al tipo d'intervento, alla risposta ai prelievi di sangue ed alla terapia suddetta, per tutto il periodo precedente e successivo all'intervento chirurgico.

Da tenere in considerazione anche la possibilità del recupero intra e post-operatorio del sangue.

Invece per gli interventi in cui la perdita di sangue è minima e il paziente presenta un tasso di emoglobina alto non esiste l'indicazione ad effettuare il predeposito di una sola sacca di sangue.

 

Limitare l'utilizzo di sangue allogenico

In un ottica sempre più moderna del "buon uso del sangue" (rischio di epatite virale e reazioni post-trasfusionali,), è necessario sottolineare che il sangue allogenico (globuli rossi, piastrine e plasma), durante l'intervento chirurgico e/o immediatamente dopo, dev'essere utilizzato solo quando le condizioni cliniche del paziente effettivamente lo richiedano: innumerevoli studi, eseguiti anche sui Testimoni di Geova, hanno dimostrato che la trasfusione di emocomponenti può essere rinviata fino a valori di Hb di molto inferiori a quelli finora ritenuti critici (<8 gr/100ml): questo è stato possibile grazie all'emodiluizione preoperatoria, ai sostituti del plasma e ai sostituti del sangue che garantiscono, per un periodo limitato, un sufficiente trasporto d'ossigeno con valori molto bassi di Hb e di Ht. I Testimoni di Geova hanno tollerato senza problemi valori di Hb di molto inferiori a 8 gr.

Bisogna anche rilevare che il rischio di infezione da HCV e HIV dopo trasfusione di emocomponenti è oggi più basso grazie alla metodica NAT, per cui possono essere identificati i donatori portatori dei virus sin dai primissimi stadi dell'infezione.

 

Ulteriori informazioni si trovano nel sito "Chirurgia senza sangue":

http://www.med.unipi.it/patchir/bloodl/bmr-it.htm

Per un approfondimento sul sangue artificiale, cioé sui perfluorocarbonati trasportatori di ossigeno, si rimanda al sito:

http://www.med.unipi.it/patchir/bloodl/bmr/artif-it.htm

Per realizzare quanto esposto è indispensabile un maggiore collaborazione tra i chirurghi, gli anestesisti e i trasfusionisti prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.

 

PREDEPOSITO PER AUTOTRASFUSIONE: LINEE GUIDA

1- Idoneità all'intervento chirurgico

La realizzazione di un programma di autotrasfusione mediante predeposito del sangue autologo è possibile solo dopo che il paziente candidato ad intervento di chirurgia elettiva, è stato sottoposto ad una visita per per accertare l'idoneità all'intervento. Tale accertamento può essere realizzato in regime ambulatoriale o di day hospital.

2- Programmazione

L'istituzione che decide di attuare tale programma deve identificare gli interventi chirurgici che presentano un'alta probabilità di trasfusione e per i quali è pertanto da prevedere l'inserimento del paziente ad esso candidato in un programma di predonazione (la probabilità di trasfusione varia per intervento e per istituzione e deve essere stabilito dal Comitato Trasfusionale per il buon uso del sangue di ogni presidio Ospedaliero).

Tali interventi sono identificati sui dati trasfusionali storici della struttura e confrontati con i dati della letteratura internazionale. Qualora nella stessa istituzione diverse équipe chirurgiche eseguano lo stesso tipo d'intervento è opportuno che il fabbisogno trasfusionale sia differenziato per équipe chirurgica. L'elenco degli interventi per i quali sia opportuno eseguire la donazione preoperatoria di sangue autologo e di quelli per i quali tale procedura non sia indicata deve essere sottoposto ed approvato dal Comitato trasfusionale le cui decisioni saranno sancite dalla Direzione Sanitaria con un ordine di servizio.

Il sanitario che accerta l'idoneità preoperatoria (chirurgo - anestesista) riferirà d'ufficio al Servizio Trasfusionale solo i pazienti candidati ad interventi chirurgici concordati con il Comitato Trasfusionale.

3- Fabbisogno trasfusionale

Per stabilire il numero di unità da predepositare per coprire il fabbisogno trasfusionale generalmente viene utilizzata la proposta di Axelrod (SOPCAB). Recentemente è stato proposto un algoritmo che consente un approccio più personalizzato del fabbisogno trasfusionale per quel tipo d'intervento per quel determinato paziente che potrebbe essere adottato successivamente ad una validazione multicentrica,

4- Criteri d'idoneità

Il paziente pervenuto al Centro Trasfusionale sarà valutato per la sua idoneità al prelievo di sangue e sarà anche calcolata la quota di sangue che sarà possibile predepositare nel periodo perioperatorio. Obbligatoriamente il paziente dovrà disporre di un periodo non inferiore a 18-20 giorni tra la prima donazione e l'intervento.

I criteri d'inclusione ed esclusione sono quelli riportati in letteratura, tuttavia in relazione alle condizioni particolari di alcuni reparti possono essere modificati. Ogni modifica apportata ai criteri standard deve essere documentata e approvata dal Comitato Trasfusionale e sancita dalla Direzione Sanitaria. Si sottolinea che la decisione d'inserire o meno un paziente nel programma di predeposito spetta al sanitario del SIT il quale è responsabile della scelta della più corretta strategia trasfusionale per quel paziente.

5 - Prelievo delle unità di sangue

Il prelievo delle unità di sangue autologhe deve seguire le stesse procedure standardizzate e approvate per il prelievo di sangue da donatore.

6 - Quantità di sangue da prelevare

Ai soggetti adulti di peso superiore ai 50 Kg possono essere prelevati fino a 450 ml per seduta, invece, se di peso inferiore, 7 ml/Kg.

7- Intervalli fra le donazioni

E' stato accertato che la massima stimolazione per la produzione di nuovi eritrociti si ottiene con la sottrazione di tre unità di sangue (>1000 ml).La produzione di nuovi eritrociti non dipende dall'intervallo tra le donazioni perciò la scelta di concentrare in 10 giorni i prelievi (1 prelievo ogni tre giorni) o in 15. giorni (1 prelievo ogni 7 giorni) dipende solo da criteri organizzativi. L'intervallo critico è rappresentato dalla distanza tra l'inizio del programma di predeposito e l'intervento chirurgico che dovrebbe essere di almeno 18-20 giorni, ciò al fine di consentire al paziente di ricostituire, almeno parzialmente, la quota di eritrociti sottratta con le donazioni.

8 - Recupero perioperatorio

L'entità della perdita intraoperatoria è imprevedibile. Anche se la deviazione standard della distribuzione delle perdite è relativamente contenuta, il range può essere estremamente ampio. Si consiglia pertanto di utilizzare anche per i pazienti arruolati al programma di predeposito il recupero perioperatorio del sangue utilizzando la metodica di Stand-by.Tale metodica consiste nel montare il set di aspirazione e il reservoir mentre il set di lavaggio e l'apparecchiatura vengono montati solo se la quantità recuperata è consistente e solo se la reinfusione delle emazie recuperate è, a giudizio dell'anestesista, giustificata dalle condizioni del paziente.

9 - Eritropoietina umana ricombinante

Alcuni pazienti non sono in grado di coprire il loro fabbisogno trasfusionale con sangue autologo nonostante l'uso integrato delle metodiche sopracitate. Questi generalmente sono pazienti di sesso femminile (ridotta massa corporea) con ematocrito <39% ed emoglobina <13 g/dl e candidati ad interventi con perdite previste >1000 ml oppure pazienti candidati ad interventi con perdite >2000 ml. In questi casi l'impiego di eritropoietina umana ricombinante può essere utilizzato per stimolare l'eritropoiesi e conseguentemente accelerare la produzione di nuovi eritrociti. L'incremento della massa eritrocitaria circolante consente al paziente di predepositare un più elevato volume di sangue con la donazione autologa preoperatoria e di mantenere valori più elevati di emoglobina/ematocrito prima dell'intervento.

L'eritropoietina, congiuntamente alla terapia marziale, può essere anche utilizzata nell'immediato periodo perioperatorio (5-10 giorni prima dell'intervento) per espandere la massa eritrocitaria circolante permettendo al paziente di tollerare una più elevata perdita perioperatoria prima di raggiungere valori di emoglobina che impongono, per quel paziente, un supporto trasfusionale.

10 - L'organizzazione e l'attività relativa ad un programma di autotrasfusione può essere monitorata attraverso degli indicatori della qualità che prendono in considerazione:

a - la percentuale di pazienti ai quali viene offerta la possibilità di utilizzare sangue autologo (arruolamento).

b - l'impatto che il sangue autologo ha nel ridurre l'utilizzo di sangue allogenico.

c - la percentuale di pazienti che viene trasfusa esclusivamente con sangue autologo (risparmio di sangue) ed in quale misura venga ridotta l'esposizione al sangue allogenico in quei pazienti in cui il sangue autologo non è stato sufficiente a coprire totalmente il fabbisogno


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