Alterazioni dell' Attivazione Atriale e
Ventricolare.


A distanza di alcuni decenni dalla sua introduzione nella pratica clinica, l'Elettrocardiogramma rimane un mezzo diagnostico di grande importanza.
Nonostante questo la correlazione segno elettrocardiografico-patologia sottostante costituisce un processo non privo di errori; pertanto andrebbe conosciuto il valore predittivo della metodica per ciascuna situazione clinica.
Verranno di seguito descritte le anomalie elettrocardiografiche di più comune riscontro nella pratica clinica.


Anomalie dell'Attivazione Atriale


Una attenta analisi della morfologia dell'onda P permette di identificare i vari momenti della attivazione atriale. Va ricordato come gli elementi che contraddistinguono una attivazione atriale normale sono i seguenti:
- Durata: inferiore a 120 msec
- Ampiezza: inferiore a 0,25 mVolts
- Asse medio pari a circa +60°
- Morfologia: arrotondata
Alterazioni della attivazione atriale possono verifýcarsi sia per una origine anomala dell'impulso elettrico che per una conduzione atriale compromessa da fibrosi e/o aumento della pressione intratriale o della massa di uno o di entrambi gli atri.
Anomalie atriali destre.
L'incremento dell'attività elettrica dell'atrio destro produce un aumento delle forze elettriche iniziali dell'onda P; il tempo di sovrapposizione dell'attività atriale destra e sinistra aumenta e pertanto la componente intermedia dell'onda P sarà di ampiezza aumentata; sul piano frontale l'asse della P sarà
deviato a destra mentre nelle derivazioni precordiali di destra le forze iniziali dell'onda P saranno nettamente aumentate. Nelle forme molto avanzate di
broncopneumopatia cronica ostruttiva lo spostamento in basso del diaframma e conseguentemente del cuore in toto può portare all'allontanamento del cuore
dalle sedi delle precordiali di destra con conseguente diminuzione (apparentemente paradossa) della ampiezza della P nelle derivazioni precordiali di destra.
Le alterazioni elettrocardiografiche dell'atriogramma classicamente definite come "P Polmonare" sono:


(Figura 14)
a) onda P alta ed appuntita in derivazioni inferiori (>0,25 mV in D2)
b) Un asse della P sul piano frontale maggiore di 75°
c) Deflessione positiva dell'onda P in V1-V2 > 0,15 mV
d) Aspetto del ventricologramma tipo QR (QR,Qr,qR, o qRs) in precordiali di destra
In presenza di un cospicuo ingrandimento atriale destro si realizzano una serie di anomalie a carico del QRS nelle precordiali di destra il cui tipico pattern è la presenza di onde Q in assenza di storia di pregresso infarto miocardico.
L'onda Q è dovuta ad una rotazione del cuore che porta la derivazione VI in adiacenza alla porzione basale del setto interventricolare (attivata tardivamente) rispetto alla porzione apicale (attivata precocemente); l'onda R alta è dovuta all'ingrandimento ventricolare destro.
A causa dell'interposizione dell'atrio destro ingrandito tra la derivazione V1 ed il ventricolo, il QRS può essere particolarmente ridotto in tale derivazione rispetto alla V2 (QRS-V2/QRS-V1 > 3).
Valore predittivo dei segni ECG di ingrandimento atriale destro.
La caratteristica P polmonare ha un basso valore predittivo con una specificità
del 15% ed una sensibilità del 20%.
Studi ecocardiografici hanno evidenziato come in presenza di un ingrandimento atriale destro l'aggiunta di parametri riguardanti il QRS aumenta notevolmente
l'accuratezza predittiva.
Una specificitÓ del 100% ed una sensibilità del 49% si ottiene in presenza dei seguenti elementi elettrocardiografici:
1) Asse del QRS > 90°
2) PinV2>0,15mV
3) R/S> 1 in V1
Anomalie atriali sinistre
La componente elettrica dell'atrio sinistro Þ compresa nella seconda parte dell'onda P; pertanto un aumento di tale massa elettrica si accompagna sul piano
frontale ad una deviazione dell'asse elettrico atriale verso l'alto ed a sinistra e sul piano orizzontale ad una deviazione posteriore. Una alterata
conduzione dell'impulso dall'atrio destro all'atrio sinistro porta ad un aumento del tempo di conduzione interatriale che si evidenzia sull'ecg con una onda P di durata aumentata e bifida.
Tali segni elettrocardiografici usualmente definiti come "P mitralica"


(Figura 15)
si ritrovano comunemente anche al di fuori della valvulopatia mitralica e possono essere così elencati
1) onda P di durata aumentata (>120 msec)
2) incisura dell'apice della P meglio visibile in D2, con intervallo tra i due apici della P superiore a 40 msec.
3) Ampia deflessione negativa terminale della P in VI (0,1 mV per ogni 0,4 secondi di durata)
4) Un rapporto tra durata della P e segmento PR superiore a 1.6 (indice di Marcuz)
5) Deviazione assiale sinistra della P (tra +45° e -30°_)
Valore predittivo dei segni ECG di ingrandimento atriale sinistro

Dal paragone tra reperto ecocardiografico di ingrandimento atriale sinistro ed i reperti elettrocardiografici di turba della conduzione atriale emerge come tali segni hanno una specificità del 64-100% ed una sensibilità del 15-69%; conseguentemente si realizza un elevato numero di falsi negativi con un basso numero di falsi positivi. In particolare il tipico pattern in V1 appare correlarsi bene con la pressione capillare di incuneamento più che con la dimensione atriale in se.
Anomala Formazione dell'Impulso Atriale
Una formazione ectopica dell'impulso atriale si associa ad una morfologia dell'onda P differente da quella sinusale,


(Figura 16)
sebbene siano stati effettuati alcuni studi tendenti a correlare il sito di origine dell' impulso elettrico con la morfologia dell'onda P, quest'ultima si è rivelata un indicatore inaffidabile; questo è dovuto ad una differenza tra sito di origine e sito di inizio dell'attivazione atriale per la presenza di vie preferenziali di conduzione che portano il fronte di attivazione ad emergere il luoghi diversi dal sito di origine.
Nonostante questo siano oramai entrate nell'uso quotidiano delle nomenclature tipiche di alcune morfologie di P ectopiche (ritmo atriale sinistro, ritmo atriale destro, ritmo del seno coronarico, ritmo seno nodale).


Anomalie della Attivazione Intraventricolare.


L'inquadramento dei disturbi della conduzione intraventricolare si basa sul concetto di trifascicolarità della conduzione dell'impulso elettrico distalmente al fascio di His. Secondo tale approccio la diffusione finale dell'impulso elettrico ai ventricoli avviene attraverso tre distinti fascicoli
-branca destra
-fascicolo anteriore della branca sinistra
-fascicolo posteriore della branca sinistra.
Viene definita unifascicolare, bifascicolare e trifascicolare una turba conduttiva coinvolgente rispettivamente uno,due o tre fascicoli.
Una turba conduttiva completa di una branca si identifica per la presenza di un QRS di durata nettamente aumentata (superiore a 120 msec) e per la presenza di alterazioni morfologiche caratteristiche del ventricologramma.
Una turba conduttiva incompleta provoca solo alterazioni morfologiche del ventricologramma con minime alterazioni della durata dello stesso (QRS=100-120 msec).
Blocco di Branca Destro
L'attivazione del ventricolo destro attraverso la branca destra contribuisce solo in minima parte alla massa elettrica che determina il QRS a cui contribuisce in maniera predominante il ventricolo sinistro. Pertanto sia l'attivazione iniziale del setto (primo vettore) che l'attivazione della grande massa ventricolare sinistra (secondo vettore) non subiscono variazioni rispetto alla normale sequenza. Viceversa l'attivazione del ventricolo destro viene ad aversi tardivamente e completamente separata da quella del ventricolo sinistro; il segno elettrocardiografico caratteristico di tale attivazione ritardata e ben evidenziabile nelle precordiali di destra come una seconda onda R che conferisce al complesso ventricolare il caratteristico aspetto trifasico RSR' o (RsR').
Nelle precordiali di sinistra (V5-V6) ed in DI l'attivazione tardiva del ventricolo destro determina una ampia onda S (solitamente di durata maggiore a 40 millisecondi).


(Figura 17)
Blocco di Branca Sinistro
La presenza di una turba conduttiva completa della branca sinistra provoca delle alterazioni morfologiche importanti e caratteristiche a tutto il QRS. Il primo vettore ventricolare diretto in basso ed a destra, direttamente determinato dalla attivazione della branca sinistra viene ad essere abolito con il blocco di quest'ultima. Ne deriva la scomparsa della Q in DI, aVL, V5 e V6 e della R in precordiali di destra


(Figura 18).
Il ventricologramma risulterà pertanto, oltre che slargato, costituito da un complesso monofasico completamente positivo in Dl, a VL, V5 e V6 e completamente negativo in precordiali destre; quest'ultimo aspetto pone dei problemi di diagnosi differenziale con un pregresso infarto miocardico anteriore.
La deflessione intrinsecoide Þ chiaramente ritardata , superiore a 60 millisecondi.
In alcuni casi di blocco di branca sinistro l'asse del QRS è maggiormente deviato a sinistra come per un maggiore danno anatomico coinvolgente particolarmente la conduzione a livello del fascicolo anteriore sinistro.
Evidenti alterazioni della ripolarizzazione ventricolare sono costituite da uno slivellamento del tratto ST e dell'onda T in direzione opposta a quella del QRS.
Tale aspetto morfologico pone dei problemi di diagnosi differenziale con la ischemica acuta del miocardio
Emiblocchi
Si definisce come emiblocco una turba localizzata a livello di uno dei due fascicoli (anteriore o posteriore) della branca sinistra. In condizioni normali i due fascicoli vengono a depolarizzare simultaneamente la grande massa ventricolare sinistra generando il secondo vettore ventricolare


(Figura 9).
Un ritardo di attivazione di un fascicolo rispetto all' altro porta ad uno squilibrio di depolarizzazione tra porzione antero superiore (dipendente dalla attivazione del fascicolo anteriore) e porzione postero inferiore (dipendente dalla attivazione del fascicolo posteriore), con conseguente variazione dell'asse di attivazione globale del QRS.
Emiblocco anteriore sinistro

L'attivazione settale (primo vettore) non subisce modificazioni in caso di emiblocco anteriore sinistro e pertanto saranno mantenute la Q in precordiali di sinistra e la R in precordiali di destra. Il secondo vettore subisce invece importanti modificazioni iniziando dalle porzioni postero basali del ventricolo sinistro ad opera del fascicolo posteriore sinistro e si diffonde alle porzioni anterosuperiori. L'attivazione ventricolare sul piano frontale evidenzierà pertanto una marcata deviazione assiale sinistra (oltre i -30°) ed una direzione antioraria dell'attivazione che porta le forze terminali della attivazione ventricolare ad essere rappresentate dapprima in aVL e successivamente in aVR


(Figura 19)
Il tipico aspetto rS in derivazioni inferiori pu= portare a dei problemi di diagnosi differenziale con l'infarto inferiore se la piccola r iniziale non viene ben identificata.
Emiblocco posteriore sinistro
Una turba conduttiva del fascicolo posteriore della branca sinistra porta alla attivazione del ventricolo sini­stro ad opera del fascicolo anteriore; ne risulta una deviazione assiale destra del QRS (oltre +90°). Per parlare di emiblocco posteriore sinistro occorre escludere la presenza di una ipertrofia ventricolare destra, condizione che già di per se porta alla deviazione assiale destra


(Figura 20)
Blocchi bifascicolari e trifascicolari
Seguendo la visione fascicolare della conduzione intraventricolare, viene definita bifascicolarc una turba conduttiva coinvolgente due fascicoli; possiamo avere tre eventualità caratterizzata ciascuna da un tipico aspetto elettrocardiografico:
1) blocco di branca sinistro completo (blocco di entrambi i fascicoli di sinistra)
2) blocco di branca destro ed emiblocco anteriore sinistro
3) blocco di branca destro ed emiblocco posteriore sinistro.
Il blocco bifascicolare più frequente è quello che si ottiene dalla combinazione del blocco di branca destro e dell'emiblocco anteriore sinistro


(Figura21).
L'emiblocco posteriore sinistro isolato e raro e quando lo si trova è generalmente associato con il blocco di branca destro come blocco bifascicolare


(Figura 22)
Definiamo una turba della conduzione intraventricolarc come trifascicolare quando coinvolge tutti i tre fascicoli. Un blocco trifascicolare può implicare la presenza di un blocco atrio ventricolare totale per la totale incapacità di tutti e tre i fascicoli a condurre gli stimoli ai ventricoli. Al di fuori di questa eventualità, in corso di conduzione atrio ventricolare 1:1 stabile, una diagnosi di blocco trifascicolare può essere effettuata in presenza di alternanza tra blocco di branca sinistro e blocco di branca destro


(Figura 23)

o in presenza di blocco di branca destro stabile con alternanza di emiblocco anteriore sinistro ed emiblocco posteriore sinistro.
Significato del blocco atrio ventricolare di primo grado in presenza di un blocco hi fascicolare.
E' abbastanza frequente la tendenza a definire come blocco trifascicolare una turba conduttiva caratterizzata da un blocco bifascicolare associato con un prolungamento del tempo di conduzione atrio ventricolare (intervallo PQ), interpretando quest'ultimo come un concomitante ritardo conduttivo del terzo fascicolo; seppur fondato, tale inquadramento non esclude che il prolungamento del tempo di conduzione atrio ventricolare sia dovuto esclusivamente a ritardo della conduzione nel nodo atrio ventricolare, eventualità in cui la turba intraventricolare mantiene il solo significato di bifascicolarità. La registrazione endocavitaria del potenziale Hisiano può dirimere tale dubbio interpretativo dimostrando una normale conduzione a livello del nodo atrio ventricolare in caso di blocco trifascicolare vero.
All'ecg di superficie un blocco atrio ventricolare di primo grado che compare in concomitanza dell'alternarsi di due blocchi bifascicolari è espressione di una turba conduttiva localizzata al disotto del nodo atrio ventricolare, cioè di un
vero blocco trifascicolare


(Figura 23).

 

  Giuseppe Bagliani
Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000