Le Aritmie Ipercinetiche


Le aritmie ipercinetiche si caratterizzano per la tendenza all'aumento della frequenza della camera cardiaca che genera l'aritmia e possono presentarsi sia come battiti prematuri quando isolati o in coppia (extrasistoli) che come tachicardie quando manifestano una tendenza alla ripetitività (tre o più battiti ectopici consecutivi).


Le Extrasistoli


Si definisce extrasistole un battito anticipato rispetto alla aspettata sequenza di attivazione del cuore; pertanto , forse più correttamente, dovremmo usare come sinonimo di extrasistole il termine di battito prematuro o battito ectopico.
Da un punto di vista elettrocardiografico una extrasistole va analizzata attentamente al fine di ricavare tutta una serie di elementi elettrogenetici che inseriti nel contesto generale del paziente possono acquistare una valenza clinica.
Da un punto di vista strettamente elettrocardiografico una extrasistole può essere caratterizzata da alcuni parametri che è bene analizzare meticolosamente.
Morfologia
In una registrazione elettrocardiografica standard o in una registrazione dinamica dell'elettrocardiogramma, i battiti extrasistolici possono presentarsi "monomorfi" quando tutti identici tra loro o "polimorfi" quando diversi uno dall'altro.
Copula
Si intende per copula di una extrasistole l'intervallo che la separa dal battito sinusale che la precede. La copula può essere fìssa o variabile; si parla di copula fissa quando le variazioni di copula di battiti
extrasistolici differenti sono inferiori a 120 millisecondi, mentre si parla di copula variabile quando tale
variazione è superiore a 120 millisecondi.
Pausa
E' l'intervallo che segue una extrasistole; la pausa può essere:
a) Compensatoria completa, quando la pausa compensa completamente l'intervallo di tempo guadagnato dalla prematurità della extrasistole; in tal caso la somma della copula e della pausa sono pari al doppio del ciclo sinusale. Una pausa compensatoria completa sta a significare che l'extrasistole non modifica il ciclo sinusale di fondo.
b) Compensatoria non completa, quando la pausa che segue una extrasistole non compensa a pieno l'anticipo dell'extrasistole medesima. Una pausa compensatoria non completa sta ad indicare che l'extrasistole ventricolare ha avuto la capacità di depolarizzare per conduzione retrograda il nodo del seno resettandone il relativo ciclo basale.
e) Assente per interpolaziene del battito extrasistolico tra due battiti normali.
Distribuzione temporale
In base al loro andamento nel tempo le extrasistoli possono essere
a) sporadiche: cioè con ricorrenza non regolare
b) bigemine: caratterizzate dall'alternarsi di un battito normale e di un battito extrasistolico
c) trigemine: quando c'è una sequenza di due battiti normali ed un battito extrasistolico
d) quadrigemine: quando c'è una sequenza di tre battiti normali ed un battito extrasistolico
e) a distribuzione parasistolica in quella situazione caratterizzata dalla scarica di un focus extrasistolico completamente dissociato dal normale ritmo sinusale di fondo.
Ripetitività
Le extrasistoli possono ripetersi una dopo l'altra senza interposizione di alcun battito sinusale. Pertanto in base alla loro tendenza alla ripetitività le extrasistoli possono essere classificate in:
a) isolate, quando non c'è alcuna tendenza alla ripetitività
b) coppie , cioè due battiti extrasistolici consecutivi
Sede di origine
Da un punto di vista anatomo-elettrofisiologico le extrasistoli possono essere classificate in base alla sede di origine in:

(Figura 73)

1)Atriali(A)
2) Giunzionali (A-V)
3) Ventricolari (V)
Come si può evincere da tale schematica classificazione alla diversa origine del battito ectopico corrisponde una particolare caratteristica elettrocardiografica.


Extrasistoli Atriali


Una extrasistole atriale

(Figura 74)

si presenta con una onda P definita ectopica cioè morfologicamente diversa da quella sinusale.
Il PQ di una extrasistole atriale è generalmente analogo a quello del battito sinusale o lievemente più lungo per l'assenza di vie conduttive preferenziali tra il focus ectopico ed il nodo atrio ventricolare.
La copula di una extrasistole atriale è generalmente variabile e, quando raggiunge valori particolarmente brevi da trovare il nodo atrio ventricolare ancora nel periodo refrattario, porterà il battito ectopico atriale ad essere bloccato a livello del nodo atrio ventricolare medesimo, cioè non sarà seguito da alcun QRS; in tale eventualità se il battito ectopico atriale non viene identificato, spesso all'interno della fase di ripolarizzazione ventricolare del battito precedente,

(Figura 75)

la pausa che si viene a realizzare porrà dei problemi di diagnosi differenziale con una aritmia ipocinetica.
Il QRS indotto da una estrasistole atriale è di morfologia analoga a quella basale in quanto il ventricolo viene attivato attraverso il normale sistema di eccitoconduzione. Nella eventualità in cui il battito prematuro atriale incontri una branca ancora in periodo refrattario si avrà una conduzione intraventricolare aberrante che pone dei problemi di diagnosi differenziale con una extrasitole ventricolare.


Extrasistoli Giunzionali


L' extrasistole giunzionale ha origine da un focus situato nella giunzione tra atri e ventricoli cioè tra la parte superiore del nodo atrioventricolare e la biforcazione del fascio di His.
Una extrasistole a partenza dalla giunzione atrioventricolare porta ad un attivazione degli atri sul piano frontale di tipo caudo-craniale tanto che l'asse dell'onda P sarà di circa -90° e pertanto quest'ultima si presenterà negativa in derivazioni inferiori (D2,D3,aVF).

(Figura 76)

I rapporti tra P e QRS possono essere quanto mai variabili nel caso di un ritmo ad origine giunzionale;

(Figura 77)

infatti, trovandosi il focus giunzionale in mezzo tra atri e ventricoli potrà guadagnare prima la dirczione degli atri e poi quella dei ventricoli (Figura 77B: onda P precede il QRS) o prima la dirczione dei ventricoli e poi quella degli atri (Figura 77C: onda P è subito dopo il QRS) sarà possibile anche una simultanea depolarizzazione delle due camere che porterà la P all'intemo dei ventricoli (Figura 77D: onda P non visibile all'elettrocardiogramma di superfìcie). Nella eventualità in cui la P della extrasistole giunzionale preceda il QRS, il conseguente intervallo PQ sarà comunque più corto del corrispettivo intervallo in corso di ritmo sinusale in quanto viene ad essere risparmiato il tempo che l'impulso sinusale impiega per attraversare l'atrio destro.
In ogni caso il focus ectopico giunzionale attiva i ventricoli attraverso il normale sistema di His Purkinje e pertanto la morfologia del QRS di una extrasistole giunzionale solitamente è analoga a quella basale a meno che, come può accadere per le extrasistoli atriali, si instauri una conduzione aberrante all'intemo dei ventricoli con conseguente ventricologramma largo e morfologia a tipo blocco di branca; in tale eventualità la diagnosi differenziale con una extrasistole ventricolare risulta veramente difficile in quanto , non potendo prendere in considerazione l'associazione con una precedente onda P (come aweniene per le extrasistoli atriali), si basa esclusivamente sugli aspetti morfologici del QRS (vedi i criteri di diagnosi differenziale tra una tachicardia ventricolare ed una sopraventricolare aberrante).


Extrasistoli Ventricolari


Per definizione una extrasistole ventricolare ha la sua origina al disotto della biforcazione del fascio di His. Ne consegue una attivazione dei ventricolare eccentrica, generante pertanto un battito largo (di durata superiore a 120 millisecondi) e di morfologia bizzarra

(Figura 78).

Non essendo necessariamente presente un rapporto di correlazione tra attività ventricolare ed atriale, la depolarizzazione degli atri sarà dissociata da quella dei ventricoli a meno che si realizzi una conduzione retrograda dai ventricoli agli atri originante una P retrocondotta (negativa in derivazioni inferiori) posizionata dopo il QRS.
La copula di una extrasistole ventricolare è generalmente costante.
Una copula di una extrasistole ventricolare particolarmente breve può realizzare il fenomeno dell' R su T, eventualità che può diventare pericolosa soprattutto in corso di ischemia acuta. In tale situazione una extrasistole ventricolare può finire per cadere in un periodo particolarmente vulnerabile della ripolarizzazione ventricolare, costituito dalla contemporanea presenza di zone con differente recupero di eccitabilità e conducibilità, e generare dei rientri multipli che sono la base di aritmie ipercinetiche ventricolari maligne quali il flutter e la fibrillazione ventricolare

(Figura 79).
La pausa compensatoria di una extrasistole ventricolare e generalmente completa

(Figura 78)

In alcuni casi il QRS ectopico, non condotto agli atri, non interferisce con la normale sequenza di attivazione del cuore e pertanto in tale eventualità l'extrasistole risulterà "interpolata" tra due complessi ventricolari normali

(Figura 80).
Le extrasistoli ventricolari possono presentarsi in ritmo parasistolico

(Figura 81).

Infatti il focus ectopico può in alcuni casi presentare un blocco unidirezionale all'ingresso tra normale miocardio ed il focus medesimo mantenendo invece la conduzione in uscita tra focus e miocardio circostante; in tale condizione le depolarizzazioni dei battiti normali non riescono mai ad influenzare l'attività del focus ectopico che continua così a depolarizzarsi con il proprio ritmo intrinseco, estrinsecandosi in un complesso ventricolare ectopico ogni volta che il miocardio circostante si trovi in fase di eccitabilità. Da un punto di vista elettrocardiografico, seppur con alcune eccezioni, gli elementi che permettono la diagnosi di parasistolia sono:
1) Copula completamente variabile
2) Intervalli interectopici multipli di un ciclo base (ciclo parasistolico)
3) Possibilità di avere complessi di fusione
Analizzando la morfologia dei battiti ectopie! ventricolari all'elettrocardiogramma a dodici derivazioni contemporanee è possibile risalire al sito di origine del focus ectopico

(Figura 82)

Una particolare pattem elettrocardiografico di extrasistolia ventricolare in cuore "sano" è quello delle extrasistoli originanti dal tratto di efflusso ventricolare destro; l'aspetto patognomonico di tali aritmie è un ventricologramma largo con morfololgia a tipo blocco di branca sinistro ed asse elettrico diretto in senso cranio-caudale intorno a +90° (Figura 82 A) ; extrasistoli originanti dalla parete libera del ventricolo destro pur avendo morfologia a tipo blocco di branca sinistro presentano un asse nettamente deviato a sinistra (Figura 82 B). Le extrasistoli ad origine dal ventricolo destro differiscono nettamente da quelle originanti dal ventricolo sinistro che presentano invece una morfologia a tipo blocco di branca destro (Figura 82 C).

 

  Giuseppe Bagliani
Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000