Le aritmie ipercinetiche si caratterizzano per la tendenza all'aumento
della frequenza della camera cardiaca che genera l'aritmia e possono
presentarsi sia come battiti prematuri quando isolati o in coppia
(extrasistoli) che come tachicardie quando manifestano una tendenza
alla ripetitività (tre o più battiti ectopici consecutivi).
Si definisce extrasistole un battito anticipato rispetto alla
aspettata sequenza di attivazione del cuore; pertanto , forse
più correttamente, dovremmo usare come sinonimo di extrasistole
il termine di battito prematuro o battito ectopico.
Da un punto di vista elettrocardiografico una extrasistole va
analizzata attentamente al fine di ricavare tutta una serie di
elementi elettrogenetici che inseriti nel contesto generale del
paziente possono acquistare una valenza clinica.
Da un punto di vista strettamente elettrocardiografico una extrasistole
può essere caratterizzata da alcuni parametri che è
bene analizzare meticolosamente.
Morfologia
In una registrazione elettrocardiografica standard o in una registrazione
dinamica dell'elettrocardiogramma, i battiti extrasistolici possono
presentarsi "monomorfi" quando tutti identici tra loro
o "polimorfi" quando diversi uno dall'altro.
Copula
Si intende per copula di una extrasistole l'intervallo che la
separa dal battito sinusale che la precede. La copula può
essere fìssa o variabile; si parla di copula fissa quando
le variazioni di copula di battiti
extrasistolici differenti sono inferiori a 120 millisecondi, mentre
si parla di copula variabile quando tale
variazione è superiore a 120 millisecondi.
Pausa
E' l'intervallo che segue una extrasistole; la pausa può
essere:
a) Compensatoria completa, quando la pausa compensa completamente
l'intervallo di tempo guadagnato dalla prematurità della
extrasistole; in tal caso la somma della copula e della pausa
sono pari al doppio del ciclo sinusale. Una pausa compensatoria
completa sta a significare che l'extrasistole non modifica il
ciclo sinusale di fondo.
b) Compensatoria non completa, quando la pausa che segue una extrasistole
non compensa a pieno l'anticipo dell'extrasistole medesima. Una
pausa compensatoria non completa sta ad indicare che l'extrasistole
ventricolare ha avuto la capacità di depolarizzare per
conduzione retrograda il nodo del seno resettandone il relativo
ciclo basale.
e) Assente per interpolaziene del battito extrasistolico tra due
battiti normali.
Distribuzione temporale
In base al loro andamento nel tempo le extrasistoli possono essere
a) sporadiche: cioè con ricorrenza non regolare
b) bigemine: caratterizzate dall'alternarsi di un battito normale
e di un battito extrasistolico
c) trigemine: quando c'è una sequenza di due battiti normali
ed un battito extrasistolico
d) quadrigemine: quando c'è una sequenza di tre battiti
normali ed un battito extrasistolico
e) a distribuzione parasistolica in quella situazione caratterizzata
dalla scarica di un focus extrasistolico completamente dissociato
dal normale ritmo sinusale di fondo.
Ripetitività
Le extrasistoli possono ripetersi una dopo l'altra senza interposizione
di alcun battito sinusale. Pertanto in base alla loro tendenza
alla ripetitività le extrasistoli possono essere classificate
in:
a) isolate, quando non c'è alcuna tendenza alla ripetitività
b) coppie , cioè due battiti extrasistolici consecutivi
Sede di origine
Da un punto di vista anatomo-elettrofisiologico le extrasistoli
possono essere classificate in base alla sede di origine in:
(Figura 73)
1)Atriali(A)
2) Giunzionali (A-V)
3) Ventricolari (V)
Come si può evincere da tale schematica classificazione
alla diversa origine del battito ectopico corrisponde una particolare
caratteristica elettrocardiografica.
Una extrasistole atriale
(Figura 74)
si presenta con una onda
P definita ectopica cioè morfologicamente diversa da quella
sinusale.
Il PQ di una extrasistole atriale è generalmente analogo
a quello del battito sinusale o lievemente più lungo per
l'assenza di vie conduttive preferenziali tra il focus ectopico
ed il nodo atrio ventricolare.
La copula di una extrasistole atriale è generalmente variabile
e, quando raggiunge valori particolarmente brevi da trovare il
nodo atrio ventricolare ancora nel periodo refrattario, porterà
il battito ectopico atriale ad essere bloccato a livello del nodo
atrio ventricolare medesimo, cioè non sarà seguito
da alcun QRS; in tale eventualità se il battito ectopico
atriale non viene identificato, spesso all'interno della fase
di ripolarizzazione ventricolare del battito precedente,
(Figura 75)
la pausa che si viene
a realizzare porrà dei problemi di diagnosi differenziale
con una aritmia ipocinetica.
Il QRS indotto da una estrasistole atriale è di morfologia
analoga a quella basale in quanto il ventricolo viene attivato
attraverso il normale sistema di eccitoconduzione. Nella eventualità
in cui il battito prematuro atriale incontri una branca ancora
in periodo refrattario si avrà una conduzione intraventricolare
aberrante che pone dei problemi di diagnosi differenziale con
una extrasitole ventricolare.
L' extrasistole giunzionale ha origine da un focus situato nella
giunzione tra atri e ventricoli cioè tra la parte superiore
del nodo atrioventricolare e la biforcazione del fascio di His.
Una extrasistole a partenza dalla giunzione atrioventricolare
porta ad un attivazione degli atri sul piano frontale di tipo
caudo-craniale tanto che l'asse dell'onda P sarà di circa
-90° e pertanto quest'ultima si presenterà negativa
in derivazioni inferiori (D2,D3,aVF).
(Figura 76)
I rapporti tra P e QRS possono essere quanto mai variabili nel caso di un ritmo ad origine giunzionale;
(Figura 77)
infatti, trovandosi il
focus giunzionale in mezzo tra atri e ventricoli potrà
guadagnare prima la dirczione degli atri e poi quella dei ventricoli
(Figura 77B: onda P precede il QRS) o prima la dirczione dei ventricoli
e poi quella degli atri (Figura 77C: onda P è subito dopo
il QRS) sarà possibile anche una simultanea depolarizzazione
delle due camere che porterà la P all'intemo dei ventricoli
(Figura 77D: onda P non visibile all'elettrocardiogramma di superfìcie).
Nella eventualità in cui la P della extrasistole giunzionale
preceda il QRS, il conseguente intervallo PQ sarà comunque
più corto del corrispettivo intervallo in corso di ritmo
sinusale in quanto viene ad essere risparmiato il tempo che l'impulso
sinusale impiega per attraversare l'atrio destro.
In ogni caso il focus ectopico giunzionale attiva i ventricoli
attraverso il normale sistema di His Purkinje e pertanto la morfologia
del QRS di una extrasistole giunzionale solitamente è analoga
a quella basale a meno che, come può accadere per le extrasistoli
atriali, si instauri una conduzione aberrante all'intemo dei ventricoli
con conseguente ventricologramma largo e morfologia a tipo blocco
di branca; in tale eventualità la diagnosi differenziale
con una extrasistole ventricolare risulta veramente difficile
in quanto , non potendo prendere in considerazione l'associazione
con una precedente onda P (come aweniene per le extrasistoli atriali),
si basa esclusivamente sugli aspetti morfologici del QRS (vedi
i criteri di diagnosi differenziale tra una tachicardia ventricolare
ed una sopraventricolare aberrante).
Per definizione una extrasistole ventricolare ha la sua origina
al disotto della biforcazione del fascio di His. Ne consegue una
attivazione dei ventricolare eccentrica, generante pertanto un
battito largo (di durata superiore a 120 millisecondi) e di morfologia
bizzarra
(Figura 78).
Non essendo necessariamente
presente un rapporto di correlazione tra attività ventricolare
ed atriale, la depolarizzazione degli atri sarà dissociata
da quella dei ventricoli a meno che si realizzi una conduzione
retrograda dai ventricoli agli atri originante una P retrocondotta
(negativa in derivazioni inferiori) posizionata dopo il QRS.
La copula di una extrasistole ventricolare è generalmente
costante.
Una copula di una extrasistole ventricolare particolarmente breve
può realizzare il fenomeno dell' R su T, eventualità
che può diventare pericolosa soprattutto in corso di ischemia
acuta. In tale situazione una extrasistole ventricolare può
finire per cadere in un periodo particolarmente vulnerabile della
ripolarizzazione ventricolare, costituito dalla contemporanea
presenza di zone con differente recupero di eccitabilità
e conducibilità, e generare dei rientri multipli che sono
la base di aritmie ipercinetiche ventricolari maligne quali il
flutter e la fibrillazione ventricolare
(Figura 79).
La pausa compensatoria di una extrasistole ventricolare e generalmente
completa
(Figura 78)
In alcuni casi il QRS ectopico, non condotto agli atri, non interferisce con la normale sequenza di attivazione del cuore e pertanto in tale eventualità l'extrasistole risulterà "interpolata" tra due complessi ventricolari normali
(Figura 80).
Le extrasistoli ventricolari possono presentarsi in ritmo parasistolico
(Figura 81).
Infatti il focus ectopico
può in alcuni casi presentare un blocco unidirezionale
all'ingresso tra normale miocardio ed il focus medesimo mantenendo
invece la conduzione in uscita tra focus e miocardio circostante;
in tale condizione le depolarizzazioni dei battiti normali non
riescono mai ad influenzare l'attività del focus ectopico
che continua così a depolarizzarsi con il proprio ritmo
intrinseco, estrinsecandosi in un complesso ventricolare ectopico
ogni volta che il miocardio circostante si trovi in fase di eccitabilità.
Da un punto di vista elettrocardiografico, seppur con alcune eccezioni,
gli elementi che permettono la diagnosi di parasistolia sono:
1) Copula completamente variabile
2) Intervalli interectopici multipli di un ciclo base (ciclo parasistolico)
3) Possibilità di avere complessi di fusione
Analizzando la morfologia dei battiti ectopie! ventricolari all'elettrocardiogramma
a dodici derivazioni contemporanee è possibile risalire
al sito di origine del focus ectopico
(Figura 82)
Una particolare pattem
elettrocardiografico di extrasistolia ventricolare in cuore "sano"
è quello delle extrasistoli originanti dal tratto di efflusso
ventricolare destro; l'aspetto patognomonico di tali aritmie è
un ventricologramma largo con morfololgia a tipo blocco di branca
sinistro ed asse elettrico diretto in senso cranio-caudale intorno
a +90° (Figura 82 A) ; extrasistoli originanti dalla parete
libera del ventricolo destro pur avendo morfologia a tipo blocco
di branca sinistro presentano un asse nettamente deviato a sinistra
(Figura 82 B). Le extrasistoli ad origine dal ventricolo destro
differiscono nettamente da quelle originanti dal ventricolo sinistro
che presentano invece una morfologia a tipo blocco di branca destro
(Figura 82 C).
Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000 |