Le Tachiaritmie Sopraventricolari costituiscono una serie di alterazioni del ritmo cardiaco a carattere tachicardico (frequenza superiore a 100 battiti al minuto) aventi in comune una origine al disopra della biforcazione del fascio di His. Tale origine realizza un QRS normale, a meno che non si verifìchi una turba della conduzione intraventricolare o una preeccitaziorii ventricolare con conseguente QRS anormale e di morfologia "larga".
Al difuori di questo comune elemento di origine le Tachiaritmie Sopraventricolari possono presentare meccanismi elettrogenetici ed evoluzioni cliniche quanto mai differenti.

Una tachicardia sinusale si ha per un aumento della frequenza di depolarizzazione del nodo del seno al disopra di 100 battiti al minuto, riscontrabile sia in corso di condizioni fisiologiche (attività fìsica, stress ecc.) che patologiche (scompenso cardiaco,febbre, ipertitoridismo, insufficienza respiratoria ecc).
Da un punto di. vista elettrocardiografico (Figura 83) la morfologia della P durante tachicardia sinusale risulta analoga a quella del normale ritmo sinusale, cioè positiva in derivazioni D2,D3,aVF. La frequenza massima di una tachicardia sinusale generalmente decresce con l'aumentare dell'età, definendosi come limite massimo per la frequenza sinusale di un individuo il valore ottenibile sottraendo a 220 gli anni di età.

Si tratta di una aritmia originante in un sito atriale ectopico rispetto al ritmo sinusale, generalmente a carattere iperautomatico.
Da un punto di vista elettrocardiografico la morfologia delle onde P sarà diversa rispetto a quella sinusale

(Figura 84)

e la loro frequenza può essere anche particolarmente elevata (fino ad oltre 200/min').
In base a criteri di durata , rispettivamente al disopra o al disotto di trenta secondi, la tachicardia atriale viene definita sostenuta o non sostenuta.
Se la frequenza della tachicardia è inferiore alle massime capacità conduttive del nodo atrio ventricolare , ogni P sarà seguita da un QRS (rapporto P/QRS=1), viceversa se la frequenza della tachicardia atriale supera la massima frequenza di depolarizzazione del nodo atrio ventricolare quest'ultimo inizierà a svolgere la propria funzione di filtro nei confronti dei ventricoli e pertanto solo alcune P potranno essere condotte ai ventricoli (rapporto P/QRS> 1 ).

Si tratta di una aritmia molto frequente nella elettrocardiografìa pratica caratterizzata da una desincronizzazione atriale totale. Le onde P sono assenti e 1' attivazione atriale caotica da origine ad un susseguirsi di onde completamente irregolari (onde f) a volte apparentemente tendenti all'organizzazione

(Figura 85)

Elemento elettrocardiografico caratteristico della fibrillazione atriale è la completa aritmicità dei ventricologrammi, fenomeno dovuto alla conduzione occulta nel nodo atrio ventricolare di alcune onde fibrillatorie che, pur non riuscendo ad arrivare ai ventricoli, hanno la capacità di variare anche considerevolmente il periodo refrattario e le capacità conduttive del nodo atrio ventricolare medesimo.
In base a criteri clinici basati sul suo andamento temporale la fibrillazione atriale viene definita parossistica , persistente o permanente.
La forma parossistica è caratterizzata dallo spontaneo alternarsi di fibrillazione atriale e ritmo sinusale. Generalmente un parossismo di fibrillazione atriale viene scatenato da un battito ectopico atriale opportunamente anticipato

(Figura 86)

eventualità particolarmente frequente soprattutto in presenza di un alterato automatismo sinusale facente parte del contesto della malattia del nodo seno atriale; ectopie atriali frequenti soprattutto all'innesco del parossismo si identificano solitamente nella forma di fibrillazione atriale denominata "focale", generata da un focus altamente iperautomatico solitamente situato all'intemo di un ostio di una vena polmonare e curabile con applicazione di radiofrequenza a livello del focus; in corso di ritmo sinusale è frequente il riscontro di ectopie atriali estremamente precoci all'intemo della T precedente (P/T).
La fibrillazione atriale viene definita persistente nella eventualità in cui, pur non tendendo a ritornare spontaneamente al ritmo sinusale, essa venga eliminata con presidi farmacologici o elettrici.
Si parla infine di fibrillazione atriale permamente quando ci troviamo in presenza di un substrato atriale così elettrogeneticamente compromesso che la fibrillazione atriale diventa inconvertibile e finisce per costituire obbligatoriamente il ritmo di fondo degli atri. I QRS solitamente sono normali a meno che siano presenti turbe conduttive intraventricolari stabili o generate funzionalmente dall'alternarsi di cicli lunghi a cicli brevi (Fenomeno di Ashman).
Eventualità rara ed estremamente pericolosa in cui in corso di fibrillazione atriale si realizzano dei ventricologrammi larghi ed ad elevata frequenza si ha in presenza di una via accessoria atrio ventricolare dotata di elevate capacità conduttive o in presenza di vie accessorie multiple; in tale eventualità si possono raggiungere frequenze ventricolari elevatissime fino alla desincronizzazione ventricolare totale.

(Figura 87)

Elemento comune alle aritmie atriali a carattere flutteriano è la presenza di un circuito di rientro anatomicamente determinato e pressoché completamente localizzato all'intemo dell'atrio destro. Da un punto di vista elettrocardiografico elemento comune a tutti i flutter atriale è la scomparsa delle onde P che vengono sostituite da una confina e regolare ondulazione della linea di base (onde F) senza potersi identificare una chiara linea isoelettrica. Da un punto di vista figurativo tale morfologia viene definita "a denti di sega".
In base all'aspetto elettrocardiografico all'ecg di superfìcie ed a particolari parametri elettrofisiologici, all'intemo della generica famiglia dei flutter atriale è possibile distinguere due tipi di flutter atriale denominati rispettivamente tipo I e tipo II.

Presenta un circuito di rientro che, presentando una ben distinta zona di eccitabità, può essere interrotto con la stimolazione elettrica dell'atrio; la frequenza delle onde F è compresa tra 240 e 340 battiti al minuto. A seconda della morfologie delle onde F in derivazioni inferiori distinguiamo due forme di flutter atriale del tipo I, denominate rispettivamente comune e non comune in base alla loro relativa incidenza. Le due aritmie presentano lo stesso circuito anatomico localizzato nell'atrio destro; tale circuito viene percorso in senso antiorario nel tipo comune ed in senso orario nel tipo non comune.
Le manovre vagali non influenzano il circuito del flutter atriale ma possono aumentare il rapporto di conduzione atrio ventricolare riuscendo ad evidenziale le onde F quando non evidenti a causa di una elevata frequenza ventricolare.
Flutter atriale comune
II Flutter atriale del tipo comune è caratterizzato dalla presenza in derivazioni inferiori di onde F costituite da una componente discendente lenta e da una componente ascendente rapida.

(Figura 88)

In precordiali di destra l'attivazione atriale è costituita da onde F positive, ben distinte le une dalle altre e corrispondenti alla fase di ascesa rapida delle derivazioni inferiori.
La frequenza ventricolare del flutter atriale tende ad essere regolare per il realizzarsi di un rapporto di conduzione costante tra l'attività atriale e ventricolare. Tale rapporto di conduzione corrisponde generalmente a numeri pari (6:1, 4:1, 2:1) e, per il passaggio da un rapporto di conduzione ad un altro, si possono realizzare improvvise variazioni della frequenza cardiaca che sono responsabili di'una cattiva tollerabilità emodinamica dell'aritmia.
Flutter atriale non comune
II Flutter atriale di tipo non comune si caratterizza per la presenza in derivazioni inferiori di onde F a branche simmetriche e tendenzialmente positive

(Figura 89)

Tale morfologia si ritrova anche in precordiali di destra con una caratteristica opposizione di fase rispetto alle derivazioni inferiori (la positività di VI corrisponde alla negatività di aVF e viceversa).

E' denominata anche forma atipica di flutter atriale in quanto le onde F non sono ben definite in derivazioni inferiori ed hanno una frequenza nettamente più elevata generalmente tra i 340 ed i 440 battiti al minuto

(Figura 90)

il circuito elettrogenetico del flutter atriale del tipo II non presenta zone in fase di eccitabilità all'intemo del suo circuito elettrogenetico e pertanto tale tipo di flutter atriale non risponde alla stimolazione elettrica dell' atrio ,anzi solitamente si ottiene dalla stimolazione elettrica atriale di un flutter di tipo I.
La dizione di "Fibrillo-flutter" frequentemente usata per identificare morfologie intermedie tra il flutter e la fibrillazione atriale non ha un equivalente elettrofìsiologico e pertanto non andrebbe adoperata. La maggiorparte di tali morfologie rientrano nel Flutter atriale di tipo II o nella fibrillazione atriale con depolarizzazioni atriali discrete soprattutto evidenti in precordiali di destra.

Rientrano nel gruppo delle tachicardie nodali principalmente due tachicardie da rientro il cui circuito è localizzato a livello del nodo atrio ventricolare. Il substrato elettrogenetico è costituito dalla presenza della così detta doppia via nodale cioè una dissociazione longitudinale del nodo atrio ventricolare medesimo in due vie di conduzione denominate:
Vìa Alfa: caratterizzata da Conduzione Lenta e breve Periodo Refrattario
Vìa Beta: caratterizzata da Conduzione Veloce ed elevato Periodo Refrattario

Le due vie sono anatomicamente distinte e situate nell'ambito del così detto triangolo di Koch, la prima in posizione posteriore, mentre la seconda in posizione anteriore.
Nella forma comune di rientro nodale, l'innesco della tachicardia avviene di solito ad opera di un battito prematuro (solitamente atriale) che, trovando la via rapida in periodo refrattario, riesce a percorre in via anterograda soltanto attraverso la via lenta dotata di un periodo refrattario più breve; tale evento, riproducibile anche in laboratorio di elettrofisiologia con l'introduzione di un appropriato stimolo atriale, è evidenziabile dal così detto "Jump", cioè da un improvviso e significativo allungamento del PQ rispetto a quello del normale ritmo sinusale

(Figura 91)

Una volta che l'impulso ha percorso la via lenta trova la via rapida oramai uscita dal suo periodo refrattario e pertanto abilitata alla conduzione retrograda dell'impulso verso gli atri; la conduzione retrograda veloce dell'impulso verso gli atri porta questi ultimi a depolarizzarsi pressoché sincronamente con i ventricoli. Se la sequenza degli eventi si ripete, la tachicardia si automantiene indefinitivamente interrompendosi solo al modificarsi delle proprietà elettrofìsiologiche di una porzione del circuito.
Da un punto di vista elettrocardiografico le caratteristiche salienti della forma comune di tachicardia da rientro nodale sono:
1)QRS stretti (a meno di aberranza)
2)Frequenza tra 150 e 200/min'
3)0nda P difficilmente visibile in quanto inglobata all'intemo del QRS e nella sua porzione terminale con
un intervallo RP breve, inferiore a 70 millisecondi

(Figura 92)

In condizioni estremamente rare lo stesso circuito elettrogenetico può essere percorso in dirczione contraria a quanto avviene comunemente: la conduzione anterograda dagli atri ai ventricoli avviene attraverso la via rapida; la conduzione retrograda, utilizzando la via a conduzione lenta porterà gli atri a depolarizzarsi molto dopo i ventricoli

(Figura 93)

L'elemento diversificante la forma non comune da quella comune di rientro nodale è appunto l'intervallo RP lungo che porta la P retrograda vicino al QRS successivo: il rapporto P-QRS / QRS-P è di molto inferiore all'unità.
E' stata anche descritta una forma di rientro nodale sostenuto da due vie lente, con analoghe capacità conduttive. L'onda P si posizionerà al centro tra due QRS, così che il rapporto P-QRS/QRS-P sarà vicino all'unità.
Morfologia dell 'onda P nelle tachicardie da rientro nodale
Elemento comune a tutte le tachicardie da rientro nodali è l'attivazione atriale di tipo retrogrado con attivazione concentrica dei due atri (Figura 92 e 93). Tipico di tale attivazione è una morfologia dell'onda P negativa in derivazioni inferiori e positiva in aVR ed aVL.
In tutte le tachicardie da rientro nodale le manovre di stimolazione vagale rallentando la conduzione in zone critiche del circuito elettrogenetico potendo interrompere la tachicardia ma non possono mai dissociare l'attività degli atri da quella dei ventricoli durante la tachicardia.

Nella definizione di tachicardia da rientro Atrio Ventricolare è intrinseco il concetto che sia gli atri che i ventricoli costituiscano parte essenziale di un grande circuito di rientro (macrorientro).
Necessariamente il circuito elettrogenetico di un rientro atrio ventricolare vede coinvolte due connessioni che chiudono il circuito tra atri e ventricoli; le due connesioni sono costituite dal normale sistema di conduzione nodo-Hisiano e da un fascio accessorio (solitamente un fascio di Kent, più raramente una fibra paraspecifica di Mahaim)

(Figura 94)

Il circuito elettrogenetico può essere percorso in due direzioni di cui una porta alla attivazione dei ventricoli attraverso i normale asse nodo-Hisiano generando un normale QRS, (Figura 94 B: rientro ortodromico); l'altra con senso di rotazione contrario vede l'attivazione ventricolare accadere ad opera della via accessoria con conseguente QRS largo e bizzarro. (Fogura 94 C: rientro antidromico).

Rientrano tra le tachicardie da rientro atrio ventricolare anche due rare tachicardie (Tachicardia di Coumel e Tachicardia da Fibre di Mahaim) caratterizzate da elementi elettrocardiografici peculiari il cui riscontro è patognomonimo delle due aritmie; esse vanno conosciute, più che per il reale impatto clinico, per capire fino in fondo i meccanismi elettrofìsiologici e i conseguenti eventi elettrocardiografici dei rientri in generale e del macrorientro atrio ventricolare in particolare.
Tachicardia da rientro Atrio Ventricolare del tipo Ortodromico
Nella forma ortodromica essendo i ventricoli attivati in normale dirczione daranno un QRS normale. Dopo l'attivazione dei ventricoli gli atri vengono attivati dal fascio di Kent che conduce l'impulso in via retrograda, e pertanto avremo una onda P che cade dopo il QRS ma ben distanziata da esso, con intervallo QRS-P superiore a 70 msec

(Figura 95)

In alcuni pazienti il fascio di Kent non risulta mai percorribile in senso anterogrado e pertanto in corso di ritmo sinusale non si riuscirà mai ad evidenziare la classica onda delta. Tali fasci di Kent, denominati anche occulti e solitamente posizionati in sede laterale sinistra, riescono comunque a condurre l'impulso in senso retrogrado, anche grazie alla loro eccentricità rispetto all'asse nodo Hisiano, sostenendo una tachicardia da rientro atrio ventricolare del tipo ortodromico.
In corso di una tachicardia ortodromica la sede di un fascio di Kent ,anche occulto in senso anterogrado, può essere determinata osservando le eventuali variazioni di durata del ciclo della tachicardia in caso di sviluppo di un blocco di branca .

(Figura 96)

un blocco di branca omolaterale alla sede del fascio di Kent porta obbligatoriamente ad un allungamento di almeno 30 millisecondi del ciclo della tachicardia in quanto comporta un allungamento del circuito della tachicardia stessa; viceversa un blocco di branca non omolaterale alla sede del fascio di Kent non comporta alcuna variazione della lunghezza del circuito e conscguentemente non si associa ad alcuna variazione del ciclo della tachicardia.
Diagnosi differenziale tra la tachicardia da rientro atrio ventricolare ortodromico e la tachicardia da rientro nodale del tipo comune.
Queste due tachicardie costituiscono le forme più frequenti di tachicardia sopraventricolare e pertanto è frequente la situazione di doverle differenziare dall'elettrocardiogramma di superficie; tale diagnosi differenziale ha implicazioni cllniche e terapeutiche estremamente importanti.
Si tratta di due tachicardie sopraventricolari a carattere parossistico con QRS stretto a frequenze solitamente comprese tra 150 e 220 battiti al minuto. Anche se la forma di tachicardia da rientro atrio ventricolare ortodromico presenta una frequenza superiore alla forma da rientro nodale, le due tachicardie hanno molto spesso frequenze sovrapponibili e pertanto non possono essere differenziate in base al criterio della frequenza cardiaca. Appare invece essere un affidabile elemento di diagnosi differenziale il tempo intercorrente tra l'inizione dell'attività ventricolare e quella atriale (intervallo R - P). Infatti nel rientro nodale comune la retroconduzione agli atri è rapidissima e realizza pertanto un intervallo R - P breve , cioè inferiore a 70 millisecondi. Nel rientro atrio ventricolare ortodromico l'attivazione degli atri avviene dopo che è terminata l'attivazione della massa ventricolare da cui origina il fascio di Kent, avendosi come conseguenza un intervallo R - P obbligatoriamente superiore a 70 millisecondi. Nei casi in cui l'onda P non sia ben evidente all'ecg di superficie può adoperarsi una derivazione transesofagea per la registrazione atriale

(Figura 97)

Una tachicardia di tipo antidromico si realizza per una extrasistole atriale che si propaga dagli atri ai ventricoli attraverso il fascio di Kent realizzando un ventricologramma massimamente preeccitato

(figura 98)

Dai ventricoli l'impulso ritoma agli atri attraverso il sistema di conduzione nodo-Hisiano percorso pertanto in senso antidromico

(Figura 94 C) .
Per il realizzarsi di questo circuito elettrogenetico,occorre che l'extrasistole innescante trovi una via preferenziale verso il fascio di Kent piuttosto che verso il nodo atrio ventricolare, cioè una refrattarietà del fascio di Kent inferiore a quella del nodo atrio ventricolare. Tale situazione è in verità rarissima e renderebbe la tachicardia da rientro atrio ventricolare del tipo antidromico praticamente irrealizzabile. Studi elettrofisiologici effettuati con tecniche di mappaggio hanno evidenziato come solitamente il circuito alla base della tachicardia atrio ventricolare di tipo antidromico comprenda due vie accessorie atrio ventricolari eccentriche una rispetto all'altra, così che un impulso atriale possa utilizzare una prima via (con periodo refrattario anterogrado più corto) dagli atri ai ventricoli ed una seconda via in senso retrogrado dai ventricoli agli atri.
Analizzando i rapporti tra P e QRS in corso di tachicardia da rientro atrio ventricolare di tipo antidromico si evidenzia come l'onda P si distanzi dal QRS , con intervallo QRS-P superiore a 70 millisecondi, portandosi circa al centro tra i due QRS, tendenzialmente più vicino al successivo. Pertanto il rapporto P -QRS / QRS-P sarà circa pari all'unità o lievemente inferiore.
Il massaggio del seno carotideo può interrompere la tachicardia ma non può provocare una dissociazione tra l'attività atriale e quella ventricolare.

Si tratta di una forma molto particolare di tachicardia da rientro atrio ventricolare del tipo ortodromico, caratterizzata dalla presenza di un fascio di Kent posteriore parasettale con capacità conduttive molto lente e pertanto simili a quelle del nodo atrio ventricolare. La P si troverà pertanto lontano dal QRS, solitamente vicino al QRS successivo così che il rapporto P-QRS / QRS-P è nettamente inferiore all'unità

(Figura 99)

La P retrograda, originando dalla attivazione atriale concentrica a partenza dalla regione posterosettale, sarà negativa in derivazioni inferiori e positiva in aVR ed aVL.
La via accessoria non riesce mai a condurre l'impulso in senso anterogrado e pertanto non si evidenzierà mai il reperto di preeccitazione ventricolare.
La frequenza della tachicardia è generalmente non molto elevata (inferiore a 150 battiti al minuto) in quanto il circuito comprende due zone critiche a conduzione rallentata (il nodo atrio ventricolare e la particolare via accessoria posterosettale)
Elemento tipico della tachicardia di Coumel rispetto alle altre forme di rientro è l'innesco non richiedente un battito atriale particolarmente prematuro. Infatti, avendo la via accessoria un lunghissimo periodo refrattario, è sufficiente un minimo anticipo dello stesso ritmo sinusale per aversi il blocco conduttivo sulla via accessoria che potrà quindi condurre conscguentemente in via retrograda.
Frequente è l'interruzione spontanea dell'aritmia per blocco conduttivo a livello della via accessoria.
La facilità sia di innesco che di interruzione spesso ad opera delle semplici variazioni elettrofisiologiche conseguenti agli atti respiratori giustifica l'andamento della tachicardia caratterizzato da lunghi periodi di tachicardia alternati a sporadici battiti sinusali.
La diagnosi differenziale della tachicardia di Coumel si pone con la forma non comune della tachicardia da rientro nodale che presenta analoga morfologia della P retrograda e dei rapporti tra P e QRS. Il caraneristico andamento altamente iterativo della tachicardia di Coumel è un elemento di diagnosi differenziale inconfondibile.
Tachicardia da Fibre di Mahaim
Si tratta di una tachicardia sostenuta da un circuito di rientro comprendente fibre di Mahaim. L'aritmia tipicamente generata dalle fibre di Mahaim è una tachicardia preeccitata di tipo antidromico, a morfologia tipo blocco di branca sinistro

(Figura 100)

Il rapporto di conduzione atrio ventricolare è generalmente di tipo 1:1 fisso anche se eccezionalmente è possibile avere una dissociazione ventricolo atriale probabilmente dovuta ad interconnessioni multiple tra via accessoria e branca destra tale per cui si possa avere la formazione di un circuito di rientro tra branca destra e fibre di Mahaim in completa assenza di partecipazione degli atri.
Tachicardia Automatica Giunzionale
Si tratta di una aritmia automatica a sede giunzionale, solitamente localizzata nel fascio di His e caratterizzata pertanto da ventricologrammi generalmente stretti a frequenza superiore a 100 battiti al minuto. Sono possibili anche frequenze comprese tra 50 e 100 battiti al minuto, eventualità in cui il ritmo prende la denominazione di ritmo idiogiunzionale. La sensibilità del focus ectopico alle influenze neuro vegetati ve giustifica una parafìsiologica variazione della frequenza di scarica del focus ectopico.
Data la sede solitamente distale al nodo atrio ventricolare è possibile che si realizzi un blocco retrogrado della conduzione verso gli atri con conseguente dissociazione ventricolo atriale; è comunque possibile aversi la presenza di sporadici battiti di cattura da parte di battiti sinusali

Giuseppe Bagliani Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000