| [MANIFESTAZIONI
CLINICHE] |
| DISTURBI ALIMENTARI
PSICOGENI |
INTRODUZIONE
Il comportamento di ricerca e assunzione del cibo può essere
considerato come la risultante dell'integrazione di molteplici fattori
di ordine biologico, psicologico, relazionale, culturale. La moderna
nosografia psichiatrica ha individuato, all'interno dell'ampio spettro
delle condotte alimentari , tre quadri clinici principali, Anoressia Nervosa,
Bulimia Nervosa, Disturbo da Abbuffate, caratterizzati dalla presenza di
elementi psicopatologici a comune, rappresentati da: |
-
Alterazione dell'appetito
e del senso di sazietà.
-
Compromissione dell'immagine
corporea.
-
Deficit del controllo
degli impulsi.
-
Disturbi della sfera
relazionale.
|
Anoressia Nervosa
L'anoressia nervosa colpisce approssimativamente l'1% della popolazione
femminile adolescente e giovane adulta. Il disturbo ha una netta prevalenza
nell sesso femminile, anche se il 5% circa dei nuovi casi, soprattutto
negli ultimi anni, ha colpito i maschi.L'età di insorgenza del disturbo
è generalmente compresa tra i 12 e i 19 anni, anche se vengono sempre
più spesso osservati casi ad insorgenza sia più precoce che
tardiva. L'anoressia nervosa, dopo le prime descrizioni di Gull (1868)
e Lasegue (1873),solo negli ultimi decenni ha trovato una propria autonomia
nosografica. E' stata di volta in volta confusa con un disturbo endocrino
primario (morbo di Simmonds) o considerata una variante clinica particolare
di altri disturbi psichiatrici, quali l'isteria, il disturbo ossessivo-compulsivo,
la schizofrenia, i disturbi dell'umore; solo negli ultimi decenni ha trovato
una propria individualità. Nel 1965 Crisp propose il termine
di " fobia del peso", per indicare che il carattere fondamentale di questao
disturbo risiedeva nella esasperata ricerca della magrezza e nel rifiuto
di mantenere un peso normale. |
| I criteri diagnostici
sono stati successivamente ampliati fino a giungere a quelli attualmente
proposti nel DSM IV e riassunti nella tabella 1. |
| TABELLA 1 |
-
A Rifiuto di
mantenere il peso corporeo ad un livello pari
-
o superiore a quello
considerato sufficiente in rapporto all'età e all'altezza del soggetto
-
B Intensa paura
di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sottopeso
-
C Disturbo
dell'immagine corporea, tale per cui la valutazione del proprio peso o
aspetto fisico risulta alterata
-
D Assenza di
almeno tre cicli mestruali consecutivi.
-
E Il disturbo
può essere associato o meno alla presenza di comportamenti di tipo
evacuativo come il vomito o l'abuso di lassativi.
|
| Le caratteristiche
premorbose sono in genere tipiche e frequentemente riscontrabili nella
maggior parte delle pazienti: si tratta di bambine o adolescenti timide,
apparentemente remissive, introverse, perfezioniste e competitive, con
performance scolastica spesso superiore alla media, tese ad ottenere il
massimo da ogni prestazione. La modalità di esordio è frequentemente
graduale e insidiosa: la ragazza, spesso realmente sovrappeso, intraprende
una dieta dimagrante per perdere i chili di troppo; altre volte inizia
a ridurre l'introduzione del cibo lamentando difficoltà digestive
o una non meglio precisata perdita di appetito.Il dimagrimento contrasta
con il dinamismo e l'intensa attività fisica nell'anoressica, associata
alla negazione dell'esistenza di un problema corporeo, nonostante sia nel
frattempo insorta l'amenorrea e l'aspetto della paziente risulti spesso
trasfigurato rispetto alle sembianze abituali. |
| Gradualmente si
fa strada un distacco dalle contingenze materiali a favore di quelle spirituali,
fino a raggiungere talvolta una esaltazione che assume le caratteristiche
dello slancio mistico, mentre il tono dell'umore si orienta spesso verso
una depressione che può assumere caratteristiche di estrema gravità. |
| L'anoressica continua
ad avere fame, ma il desiderio di magrezza è preponderante e la
resistenza nei confronti del cibo persiste a dispetto dell'evidenza del
deperimento organico che, talvolta, assume le caratteristiche della cachessia. |
| La famiglia vive
il digiuno di uno dei suoi componenti come un rifiuto, una negazione, un
gesto di rottura un comportamento antisociale; è specialmente la
madre a sentirsi rifiutata, ma l'anoressica persiste nel suo comportamento
auto e etero aggressivo di rifiuto del cibo: anche l'ingestione di una
modesta quantità di cibo modifica la sua immagine corporea e
la "fa gonfiare", tanto che, per sbarazzarsi delle calorie ingerite, ricorre
all'uso di lassativi, diuretici, emetici, si induce meccanicamente il vomito,e
spesso pratica l'esercizio fisico con energia apparentemente inesauribile. |
| Accanto agli elementi
psicopatologici, l'evoluzione del disturbo determina la progressiva comparsa
di anomalie metaboliche (tabella 2). |
| TABELLA 2 |
-
Aumento dell'azotemia
e delle transaminasi
-
Iponatremia e ipopotassiemia
-
Acidosi o alcalosi
metabolica
-
Leucopenia,anemia
sideropenica.
-
Diminuzione degli
estrogeni serici,bradicardia sinusale,diminuzione del T3 e pattern di secrezione
dell'LH di tipo prepuberale o puberale.
-
Sentimento della tristezza
vitale (mancanza di slancio vitale); i soggetti sono depressi, tristi,
melanconici; il tono dell' umore e' immobile e immutabile.
|
Decorso e prognosi
Il decorso e la prognosi dell'Anoressia sono assai variabili. Alcuni
soggetti vanno incontro a una remissione completa dopo un singolo periodo
di malattia. Altri alternano fasi di parziale recupero organico e psichico
a ricadute periodiche, con crisi bulimiche intercorrenti. |
| Altri ancora sviluppano
un decorso cronico, con marcata compromissione psico-fisica, relazionale
e lavorativa.Questi stessi soggetti vanno poi frequentemente incontro a
episodi depressivi che, secondo vari autori, si accompagnano al Disturbo
alimentare nell'80% dei pazienti. |
| In una discreta
percentuale dei casi, il deterioramento organico e le marcate compromissioni
metaboliche rendono necessario il ricovero ospedaliero in reparto medico,
onde evitare la morte per cachessia., che si verifica all'incirca nel 10%
delle pazienti ospedalizzate. |
| Infine, il suicidio
può verificarsi sotto forma di un singolo atto auto-aggressivo in
una piccola percentuale dei soggetti. |
Eziopatogenesi
L'Anoressia Nervosa può essere considerata un Disturbo ad eziologia
polifattoriale.Per essa sono state sviluppate nel corso degli anni numerose
e differenti teorie, nessuna delle quali ha caratteristiche tali da poter
essere considerata esaustiva. In ambito psicologico, tre sono i principali
filoni interpretativi del disturbo. Autori di impostazione psicodinamica
hanno ipotizzato una regressione alla fase orale (Freud), un mancato superamento
della posizione schizoparanoide ( M. Klein ), una difesa contro inconscie
fantasie di fecondazione orale (Abraham). |
| L'approccio cognitivista
ha evidenziato lo sviluppo di una organizzazione di personalità
caratterizzata da schemi relativi all'attaccamento non ben definiti, bassa
autostima , scarsa definizione degli schemi relativi al se' con conseguente
difficoltà ad entrare in contatto con il mondo in modo autonomo,
lassità strutturale , capacità previsionale modesta con conseguente
notevole frequenza con cui le convinzioni proprie del soggetto vengono
sconfermate dai dati della realtà, estrema difficoltà a gestire
le proprie emozioni. Tale organizzazione, in relazione ad eventi significativi,
si squilibra e darebbe, cosi', origine alla patologia. |
| La prospettiva
relazionale sottolinea l'importanza di interazioni patologiche all'interno
della famiglia, quali un atteggiamento iperprotettivo della madre che impedisce
lo sviluppo della consapevolezza della propria individualità da
parte della figlia, l'assenza di una figura paterna autorevole, l'ambivalenza
che pervade i messaggi, verbali e non, che circolano nella famiglia. |
L'approccio socioculturale
indica come l'affermarsi di modelli di bellezza improntati alla magrezza
, all'efficienza fisica, al controllo delle dimensioni e delle forme del
corpo, tipiche dei paesi occidentali,abbia quantomeno facilitato, se non
addirittura determinato, la comparsa di un disturbo che,nel mondo orientale
e africano, risulta praticamente assente.
Gli studi biologici
fino ad oggi condotti hanno evidenziato i seguenti dati , ritenuti significativi
per l'insorgenza e il mantenimento del disturbo (tabella 3): |
| TABELLA 3 |
-
Bassi livelli plasmatici
di Noradrenalina e dei suoi metaboliti.
-
Elevati livelli di
CRF
-
Perdita dei ritmi
circadiani della secrezione di cortisolo
-
Risposta patologica
al test al Desametasone
-
Ridotti livelli serici
di estrogeni e dell'LH
(o testosterone
nei maschi )
|
Terapia
L'anoressia nervosa è un disturbo mentale grave, frequentemente
complicato da problemi internistici, che richiede un'intervento terapeutico
integrato, spesso svolto da più figure professionali. |
| Premesso che,
nei casi in cui l'equilibrio metabolico risulti precario o addirittura
compromesso, è indispensabile il ricovero in reparto medico, possiamo
individuare alcune linee guida di intervento, da adattare via via al caso
clinico singolo a seconda di particolari caratteristiche cliniche osservate. |
| L'atteggiamento
del medico nei confronti della paziente anoressica deve tendere al costituirsi
di un'alleanza terapeutica, che abbia lo scopo di sconfiggere le angoscie
relative al peso e al suo aumento progressivo ed incontrollabile. E' del
tutto sconsigliabile la prescrizione di farmaci, quali la ciproeptadina,
che determinano un aumento dell'appetito con conseguente riacutizzazione
delle angoscie suddette. L'argomento peso non deve costituire l'oggetto
principale di ogni colloquio, pena il rifiuto a proseguire nella terapia,
ma far parte di un progetto terapeutico di benessere globale in cui il
miglioramento ponderale risulterà un effetto secondario associato
al miglioramento dell'umore e alla riduzione dell'ansia. |
Farmacoterapia:
Antidepressivi triciclici (clomipramina, imipramina; 75-150 mg.).
Inibitori del reuptake della serotonina (Fluoxetina 20-60 mg.). Neurolettici
incisivi ( Pimozide 2-4 mg. )
Antagonisti degli
oppiacei ( Naltrexone 50-150 mg.). |
| Questi ultimi
composti, introdotti di recente nella terapia di Anoressia e Bulimia, devono
il loro impiego al fatto che, antagonizzando gli oppioidi endogeni, sostanze
che danno appetito, conferiscono alle pazienti una sensazione di controllo
sui propri impulsi alimentari e, di conseguenza, allentano la tensione
legata al cibo e alla sua assunzione. |
Psicoterapia:
Individuale (Cognitivo-comportamentale; Psicodinamica) Familiare. |
Bulimia nervosa
La bulimia nervosa è un disturbo mentale la cui prevalenza,
nella popolazione adolescente e giovane adulta, è pari all'1-2%.La
malattia è dieci volte più frequente nelle femmine rispetto
ai maschi. L'età di insorgenza è sovrapponibile a quella
dell'Anoressia nervosa, alla quale è frequentemente associata nella
storia clinica delle pazienti. |
| La Bulimia solo
recentemente ha avuto una dignità nosografica autonoma, dato che
per lungo tempo è stata considerata una variante dell'Anoressia,
con la quale presenta, in verità , delle similitudini: entrambi
i disturbi possono condividere la presenza di crisi bulimiche, le restrizioni
dell'apporto calorico, le condotte di eliminazione, la paura patologica
dell'aumento del peso, nonchè una valutazione inadeguata del proprio
aspetto fisico. In ogni caso, la Bulimia non conduce mai all'emaciazione
riscontrabile nell'Anoressia ed il peso viene di solito mantenuto entro
i limiti della norma. I criteri diagnostici del DSM IV sono riassunti nella
tabella 4. |
| TABELLA 4 |
-
A Presenza
di ricorrenti episodi di abbuffate, con perdita del controllo riguardo
alla quantità di cibo ingerita
-
B Presenza
di ricorrenti comportamenti di tipo compensatorio al fine di impedire l'aumento
di peso, quali l'uso del vomito, di diuretici, lassativi, emetici, esercizio
fisico prolungato
-
C Le
abbuffate e i comportamenti di tipo compensatorio avvengono almeno due
volte alla settimana per 3 mesi
-
E La
stima di sè risulta eccessivamente condizionata dal peso e dal proprio
aspetto fisico
|
| Le caratteristiche
premorbose e la modalità di esordio della sintomatologia sono sovrapponibili
a quelle precedentemente descritte per l'Anoressia. La caratteristica essenziale
del quadro clinico è data dalla presenza di crisi bulimiche, cioè
dal ripetersi di episodi caratterizzati dall'ingestione, in un tempo relativamente
breve, di grandi quantità di cibo, a cui seguono assai frequentemente
depressione dell'umore con autosvalutazione e idee di colpa; dopo l'abbuffata,
la paziente mette in atto comportamenti volti ad eliminare il cibo ingerito
o a neutralizzarne l'effetto sull'aumento ponderale. |
| La crisi bulimica,
descritta da Joyce McDougall come una "tossicomania senza droga", si annuncia
come una sensazione febbrile: la persona sa che sta per soccombere ma tenta
disperatamente di resistere. Improvvisamente la sua volontà viene
meno, così come la capacità di controllo, e comincia l'abbuffata.o
la preparazione ad essa. I cibi vengono di solito ingurgitati, non assaporati,
e spesso sono alimenti altamente calorici, al punto che in una crisi bulimica
si possono ingerire fino a 10000 calorie e più. |
| Successivamente,
la maggior parte delle pazienti lotta contro il torpore derivante dall'abbuffata
per indursi il vomito; frequente è il riscontro, nelle pazienti
bulimiche, di callosità sul dorso delle dita per il ripetuto sfregamento
contro i denti durante l'introduzioni delle dita in gola (segno di
Russel). |
| Un gran numero
di pazienti bulimiche ricorre ai lassativi , pratica per brevi periodi
una sorta di digiuno o lo sport. Per tale motivo, la maggioranza delle
pazienti e' normopeso. Assai frequentemente la Bulimia si associa a depressione
dell'umore, così come per le pazienti anoressiche, ma a differenza
di queste , le bulimiche vivono con un senso di fallimento ancora superiore
la propria "fragilità" nei confronti del cibo, testimoniata dalle
ricorrenti abbuffate. |
| Se da un lato
la paziente anoressica può andare incontro a morte per cachessia,
anche la bulimia può determinare l'insorgenza di gravi complicazioni
mediche, spesso correlate con le metodiche di eliminazione utilizzate:
il vomito ripetuto può determinare squilibri idroelettrolitici
con alcalosi metabolica, ipokaliemia,ipocloremia e disidratazione marcate,
a cui possono far seguito disturbi del ritmo cardiaco fino all'asistolia,
o danno renale di varia entità. Complicanze più rare sono
la lacerazione gastrica e la rottura dell'esofago. Spesso le parotidi
appaiono aumentate di volume, mentre l'abuso di lassativi rende conto dei
dolori addominali spesso riferiti, così come il contatto dell'acido
cloridrico con lo smalto dentario può condurre a erosioni o perdita
dello smalto stesso. |
Decorso e prognosi
In un'elevata percentuale di casi, le crisi bulimiche tendono a protrarsi
nel tempo, spesso per molti anni. Talvolta la Bulimia evolve in una Anoressia
sporadicamente intervallata da crisi bulimiche. Spesso infine la malattia
assume un decorso intermittente, con alternanza di periodi critici e periodi
di relativo benessere. Data la recente autonomia nosografica del disturbo,
la prognosi a lungo termine del disturbo non è ancora sufficientemente
accertata. |
Etiopatogenesi
Così come l'Anoressia, la Bulimia nervosa deve essere considerata
un disturbo mentale ad eziologia polifattoriale, per la quale i modelli
interpretativi psicologici e socioculturali sono sovrapponibili a quelli
considerati precedentemente per l'Anoressia , mentre allo stato attuale
delle conoscenze non sono stati identificati dati biologici tali
da poter essere considerati caratteristici del disturbo e tali da spiegare,
neppure parzialmente, la sintomatologia. |
| Appaiono comunque
interessanti le osservazioni secondo le quali la Bulimia rappresenterebbe
un grave disturbo da deficit del controllo degli impulsi e che, in quanto
tale, potrebbe essere riconducibile, almeno parzialmente, ad una alterazione
del sistema serotoninergico. |
| Terapia |
Farmacoterapia:
Inibitori del reuptake della serotonina (Fluoxetina 40-80 mg.;
Sertralina 150- 200 mg.)
Antagonisti degli
oppiacei ( Naltrexone 50-150 mg.) |
Psicoterapia:
Individuale (Cognitivo-comportamentale ; Psicodinamica) Familiare. |
Disturbo da
Abbuffate
Il Disturbo da Abbuffate (Binge Eating Disorder ) è un
quadro clinico caratterizzato dalla frequente comparsa di crisi di voracità
durante le quali il paziente assume grandi quantità di cibo in poco
tempo, senza far ricorso, successivamente , a comportamenti di tipo evacuativo.
I criteri diagnostici del DSM IV sono riassunti nella tabella 5 |
| TABELLA 5 |
-
A Ricorrenti
episodi di abbuffate con assunzione, in un breve periodo (es. 2 ore), di
grandi quantità di cibo associata alla sensazione di perdita di
controllo rispetto all'ingestione stessa
-
B Marcato
disagio provato dal soggetto rispetto all'abbuffata
-
C Presenza
di almeno due abbuffate alla settimana per un periodo di 6 mesi
-
D Assenza
di comportamenti di tipo compensatorio o evacuativo
|
| L'elemento caratteristico
del disturbo è la perdita di controllo sulla quantità di
cibo ingerita.Tale comportamento alimentare è di notevole interesse
in quanto rappresenta il pattern clinico di molti pazienti obesi e può,
qualora insorga in età adolescenziele, favorire l'insorgenza di
Anoressia e Bulimia Nervosa. |
| In un'ottica psicopatologica,
il Disturbo da Abbuffate si caratterizza soprattutto per il totale fallimento
di ogni tentativo di autocontrollo rispetto all'ingestione di cibo, a differenza
dell'Anoressia, in cui il controllo è massimo e spesso trionfante,
e della Bulimia, in cui risulta perdente e scatena comportamenti compensatori
dolorosi vissuti spesso come unica soluzione rispetto al fallimento
stesso. |
| Terapia |
Farmacoterapia:
Inibitori del reuptake della serotonina (Fluoxetina 40-80 mg.;
Sertralina 150-200) |
Psicoterapia:
Di gruppo ad indirizzo
cognitivo-comportamentale |
| Intervento chirurgico
di bendaggio gastrico nei casi resistenti all'intervento ml">home
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