| [MANIFESTAZIONI
CLINICHE] |
| DISTURBO OSSESSIVO
COMPULSIVO (D.O.C.) |
| L'ossessività,
ovvero il continuo ed ineluttabile presentarsi alla mente di temi ideici
non evocati volontariamente, fino all'inizio del Novecento era connessa
con la psicosi; solo con Freud si inizia a considerarla nell'ambito delle
nevrosi, fino ad arrivare alla moderna collocazione nosografica, che raggruppa
questo quadro sintomatologico nei Disturbi Ossessivi-Compulsivi (D.O.C.),
facenti parte a loro volta del capitolo dei Disturbi d'Ansia. |
| Occorre tuttavia
precisare che manifestazioni "ossessive" e "ritualistiche" fanno parte
della normale vita psicologica, specialmente in alcune epoche della vita
(infanzia, adolescenza, vecchiaia) o in particolari contesti culturali
(per esempio esami, prestazioni sportive). Inoltre è evidente l'importanza
della determinante culturale nel modulare ampiamente queste manifestazioni. |
EZIOPATOGENESI
Freud e Abraham
furono i primi a prendere in considerazione la distinzione tra rappresentazione
e affetto, che rappresenta il nodo cruciale della ossessività. |
| Nella classica
impostazione freudiana, di fronte all'angoscia determinata dal complesso
edipico, la libido regredirebbe alla fase anale , caratterizzata dal controllo
che il bambino esercita rispetto al "dare" o "non dare" le sue feci, riaffermando
così la sua autonomia. Un meccanismo di difesa dell'Io tipico di
questa posizione libidica è il meccanismo dell'isolamento tramite
il quale la rappresentazione del desiderio può risultare accettabile
dal Super-Io. |
| Il pensiero si
sostituisce agli atti e la spontaneità del soggetto risulta coartata..Si
viene a formare una struttura caratteriale denotata da un controllo incessante
sul mondo esterno: il controllo ossessivo, la necessità di ordine
e precisione. E' bene sottolineare che patologico, in questo caso, non
è tanto l'essere scrupolosi e rigorosi, quanto l'incapacità
adattativa all'ambiente, la rigidità di questi tratti, anche quando
ciò può comportare sofferenza per il paziente stesso. |
| In tempi più
recenti l'eziopatogenesi del D.O.C., è stata interpretata secondo
un'ottica cognitiva. I fenomeni ossessivo-compulsivi sarebbero in definitiva
reazioni disadattative di tipo motorio o ideativo. Lo stile cognitivo che
il paziente acquisisce nel tempo è di una continua ricerca
di perfezione, di certezza, che a sua volta genera un senso di inadeguatezza
e di dubbio. |
| Da un punto di
vista neurochimico esistono ormai diversi dati che suggeriscono che modificazioni
della funzione serotoninergica esercitino un ruolo importante nella genesi
di tale disturbo, anche se al momento non è chiaro quale singola
anormalità serotoninergica sia coinvolta. Particolarmente interessante
è il rapporto tra carattere ossessivo e sviluppo del D.O.C. |
| Già Freud
e Abraham avevano distinto sintomo e carattere: il carattere anale, al
contrario dei sintomi, riflette una repressione istintuale reale. Il primo
tentativo di distinzione tra sintomatologia ossessiva e personalità
ossessiva fu operato da Janet nel 1903: egli distinse tre gradi di gravità
di gravità crescente: lo stato psicastenico, caratterizzato da coartata
espressione dell'affettività, indecisione, perfezionismo; l'agitazione
forzata; le ossessioni e le compulsioni propriamente dette. |
| Anche il DSM IV
distingue nei suoi criteri diagnostici il Disturbo Ossessivo Compulsivo
di Personalità dal (vedi tabella 1), dal D.O.C. |
| CRITERI DIAGNOSTICI
DSM IV PER D.O.C. |
TABELLA 1
Una modalità pervasiva di perfezionismo e di inflessibilità,
che inizia entro la prima età adulta, ed è presente
in una varietà di contesti, come indicato da almeno QUATTRO dei
seguenti elementi: |
-
perfezionismo che
interferisce con l'espletamento degli impegni
-
eccessiva attenzione
ai dettagli, le regole, gli elenchi, l'ordine, l'organizzazione, gli schemi
-
insistenza irragionevole
perchè gli altri si sottomettano incondizionatamente al proprio
modo di fare le cose
-
eccessiva dedizione
al lavoro e alla produttività con esclusione delle attività
di svago e amicizie
-
indecisione
-
esagerata coscienziosità,
scrupolosità ed inflessibilità in teme di moralità,
etica o valori
-
coartata espressione
dell'affettività
-
mancanza di generosità
nel concedere tempo, soldi o doni
-
incapacità
di gettare oggetti consumati o di nessun valore
|
| E' importante
sottolineare che in ogni descrizione di questo tipo di carattere è
sempre assente il concetto di egodistonicità, presente invece nel
D.O.C. In definitiva quindi si può concludere che non esiste un
rapporto lineare tra carattere ossessivo e disturbo ossessivo compulsivo,
anche se tale relazione, in certi casi, può essere riscontrata. |
| PSICOPATOLOGIA
E QUADRI CLINICI |
| Il D.O.C. ha un'alta
prevalenza nella popolazione, di circa il 2 - 3 %, con una prevalenza nel
sesso maschile di 3 : 1. Tale disturbo, per cui viene ipotizzata una trasmissione
genetica, anche se sono state trovate svariate conbinazioni con altre patologie
psichiatriche, prevale nei ceti sociali più elevati e nelle persone
con un alto livello di espressione. Esordisce tipicamente prima dei venticinque
anni, in generale in modo progressivo. I criteri proposti dal DSM IV per
porre diagnosi di D.O.C. sono riassunti nella tabella 2. |
| CRITERI DIAGNOSTICI
DSM IV PER D.O.C. |
| TABELLA 2 |
| PRESENZA DI OSSESSIONI: |
-
sotto forma di pensieri,
impulsi o immagini percepite come distoniche e che provocano ansia
-
non si possono considerare
come semplici preoccupazioni eccessive
-
vengono riconosciute
come prodotte dalla propria mente e il paziente tenta di ignorarle o di
resistervi
|
| PRESENZA DI OSSESSIONI: |
-
sotto forma di comportamenti
ripetitivi o atti mentali che il paziente utilizza consa pevolmente per
fronteggiare o in conseguenza di un'ossessione
-
tali comportamenti
od atti mentali non sono realisticamente utilizzabili per lo scopo per
il quale sono messi in atto
|
| LE OSSESSIONI
E/O LE COMPULSIONI OCCUPANO UN TEMPO CONSIDEREVOLE NELLA VITA DEL PAZIENTE |
| Già Westphal,
a metà dell'800, descriveva l'ossessività, in termini moderni:
"(sono) idee che giungono alla coscienza nonostante e contrariamente alla
volontà del paziente, idee che egli non è in grado di sopprimere,
benchè le riconosca come anomale e non caratteristiche del sè".
Tale definizione contiene la triade psicopatologica fondamentale di questo
disturbo: l'estraneità , che generalmente viene riferita al contenuto
che appare infondato, insensato. Tuttavia, studi sistematici sui temi ossessivi
più frequenti (vedi tabella 3) , mostrano come alcuni di essi fanno
comunque parte delle comuni preoccupazioni quotidiane, prospettando un
continuum di comprensibilità. |
| TEMATICHE OSSESSIVE
PIU' FREQUENTI |
| TABELLA 3 |
-
Ossessione di perdere
il controllo e di fare del male
-
Ossessione di contaminazione
-
Ossessione di tipo
sessuale
-
Ossessione di raccolta
o contaminazione di oggetti
-
Ossessioni religiose
-
Ossessioni di simmetria
ed ordine
-
Ossessioni somatiche
|
| l'incoercibilità,
cioè l'impossibilità di distogliere la mente da questi pensieri.
Ciò permette di distinguere le idee ossessive da quelle prevalenti
o dominanti : nel primo caso l'idea si impone contro la volontà
del soggetto e senza alcuna possibilità di controllo. l'iteratività,
il fatto cioè che questi pensieri ritornano costantemente alla mente.
Risulta evidente il grado di interferenza con il normale svolgimento della
vita quotidiana. Viene, talvolta, riportato, per quanto raro, un sottotipo
clinico denominato lentezza ossessiva primaria che sarebbe caratterizzato
unicamente da un globale rallentamento delle attivita' quotidiane. Appare
evidente che l'assenza della triade psicopatologica caratteristica del
D.O.C. fa dubitare della reale efficacia nosografica di tale sottotipo.
La sofferenza connessa con la presenza delle idee ossessive induce, nel
paziente affetto da D.O.C., specialmente all'inizio della sintomatologia,
varie strategie di controllo e di difesa, che prendono il nome di psichismo
di difesa. A sua volta lo psichismo di difesa è la premessa
ai comportamenti compulsivi, che inizialmente possono anche essere
volontari, ma col tempo diventano a loro volta ripetitivi, acquisendo una
sorta di capacità "magica", e inducendo un continuo circolo vizioso.
Spesso i comportamenti compulsivi vengono anche detti rituali ossessivi,
proprio per sottolinearne il carattere esorcizzante. Quindi l'impulso ossessivo
ha sempre un carattere primario, mentre la compulsione è secondaria
e finalizzata a ridurre l'ansia. Per quanto riguarda i temi delle compulsioni
(vedi tabella 4) sono assai meno numerosi di quelli delle ossessioni. In
certi casi la correlazione con la primitiva idea ossessiva è evidente,
mentre in altri risulta di difficile comprensione. In teoria il passaggio
ad una azione finalizzata può anche far seguito direttamente alla
primaria idea ossessiva. In tal caso tale passaggio è subordinato
al grado di egodistonicità dell'impulso e dal potenziale aumento
di ansia che potrebbe indurre, che potrebbe indurre il reale passaggio
all'atto. Per esempio sia l'idea ossessiva di poter far male a qualcuno
quando il paziente vede dei coltelli, o quella della madre che teme di
poter far del male al proprio figlio, raramente o mai si concretizzano
in veri e propri atti aggressivi. |
| TEMI PIU' FREQUENTI
DELLE COMPULSIONI |
| TABELLA 4 |
-
Compulsione di lavaggio
e pulizia
-
Compulsione di controllo
-
Compulsione di iterazione
parole o frasi
-
Compulsione di iterazione
movimenti specifici
-
Compulsione di ordine
-
Compulsione di raccolta
|
| Il quadro psicopatologico
del D.O.C. è complicato quando tale disturbo si innesta su altre
patologie, perchè spesso è atipico. |
| In corso di schizofrenia,
si possono manifestare disturbi che ricordano l'ossessività. Tuttavia
uno degli aspetti atipici è la mancanza o imprevedibilità
della risonanza emotiva. Talora è difficile distinguere alcune stereotipie
da fenomeni compulsivi; tra l'altro queste due condizioni possono avere
basi biologiche in comune. Anche la discriminazione tra idea delirante
e idea ossessiva può porre difficoltà: spesso è d'aiuto
rilevare il fatto che la coazione, in certi disturbi o influenzamenti del
pensiero, viene giudicata dal paziente come proveniente dall'esterno, evenienza
questa che non accade mai nel D.O.C. Sintomi ossessivi-compulsivi si possono
avere in corso di depressione. In tale situazione quanto più evidente
clinicamente è il disturbo depressivo, tanto più sfumato
si presenta il D.O.C., e viceversa, anche perchè in presenza di
un grave rallentamento motorio ed ideativo meno pronunciati sono gli psichismi
di difesa e i comportamenti compulsivi. E' frequente la comparsa di D.O.C.
nei Disturbi ad Inizio nella Infanzia e nella Adolescenza (Malattia
di Gilles de la Tourette, Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali, Disturbo
Transitorio da Tic). Tali disturbi non possono essere considerati psicopatologici
in senso stretto, non essendo indotti da fenomeni psichici; tuttavia manca
completamente la dimostrazione di una base organica di tali disturbi. E'
stata formulata l'ipotesi che il Tic rappresenti una sorta di disturbo
ossessivo che si manifesta esclusivamente attraverso vie motorie. Frequente
è la comorbilità tra D.O.C. e altri Disturbi d'Ansia.
Nel DSM IV infatti il D.O.C. è stato posto tra i disturbi di ansia,
anche se tale collocazione, da un punto di vista psicopatologico, suscita
non poche perplessità. |
DECORSO ED
EVOLUZIONE
Nella maggioranza
dei casi il decorso è cronico, persistente, con fasi di parziale
remissione e riacutizzazione. L'evoluzione può essere caratterizzata
da cronicizzazione, con un grado più o meno elevato di compromissione
sociale (i fattori prognostici negativi sono riassunti nella tabella 5) |
| FATTORI PROGNOSTICI
NEGATIVI |
| TABELLA 5 |
-
Esordio precoce e
particolarmente insidioso
-
Familiarità
positiva
-
Trauma in epoca precoce
-
Tratti schizotipici
di personalità
-
Scarsa compliance
alla terapia
-
Diminuizione e/o cessazione
dello psichismo di difesa
|
TERAPIA
La terapia del
D.O.C., assai problematica, si basa sulla farmacoterapia e su vari interventi
psicoterapici, da soli o in associazione. Per la farmacoterapia
le molecole di primo impiego sono quelle attive sul sistema serotoninergico,
sia di tipo triciclico (clorimipramina), sia antidepressivi che inibiscono
il reuptake della serotonina (fluoxetina, fluvoxamina). Occorre tener presente
che in questi casi occorrono dosaggi superiori a quelli necessari per i
trattamenti degli stati depressivi. In caso di una concomitanza di bipolarità,
si può utilmente associare la carbamazepina. |
| Tra le tecniche
psicoterapiche, è storicamente in primo piano l'intervento psicodinamico.
Numerosi sono i dati sperimentali circa l'efficacia di tecniche cognitivo
comportamentali. Nella terapia cognitivo-comportamentale le tecniche più
usate sono quella dell'"arresto del pensiero" e della "esposizione in immaginazione"
alla situazione temuta. Nei pazienti con compulsione a lavarsi o a controllare,
una tecnica frequentemente impiegata è la "esposizione in vivo con
prevenzione della risposta". |
LO SPETTRO
PSICOPATOLOGICO DELL'OSSESSIVITA'
Nel paragrafo di introduzione alla Psicopatologia Descrittiva, è
stato introdotto il concetto di spettro. Tale concetto trova una delle
sue più interessanti espressioni nel campo della ossessività.(vedi
tabella 6) Tuttavia, allo stato attuale delle conoscenze, queste correlazioni
tra diversi disturbi sono più teoriche che concretamente dimostrabili.
Queste osservazioni possono però costituire un'interessante base
di partenza per approfondire sia gli aspetti psicopatologici di questi
quadri eterogenei, sia gli aspetti neurofisiologici e terapeutici che potrebbero
essere a comune, almeno nel concetto di spettro psicopatologico proposto. |
| SPETTRO PSICOPATOLOGICO
OSSESSIVITA' |
| TABELLA 6 |
-
Dismorfofobia
-
Ipocondria
-
Disturbo del controllo
degli impulsi
-
Disturbi della Alimentazione
|
| La dismorfofobia
presenta talora caratteri di invasività, persistenza e iteratività
tipici del pensiero ossessivo. Tuttavia la resistenza e lo psichismo di
difesa sono di entità variabile, così come la coscienza di
malattia. L'ipocondria è una categoria psicopatologica molto
varia. In questo contesto è possibile evidenziare una "ipocondria
monosintomatica" (spesso paura di aver contratto una specifica malattia,
quali tumori, infarto, AIDS). Possiede netti caratteri di iteratività
e invasività, anche se risulta essenzialmente egosintonica. I
disturbi del controllo degli impulsi, sono caratterizzati dall'incapacità
di resistere ad un impulso o tentazione di compiere determinati atti nocivi
al soggetto o ad altri. Tra questi si possono ricordare la tricotillomania
(impulso di strapparsi capelli o altri peli), la cleptomania (impulso patologico
a rubare), l'impulso patologico al gioco d'azzardo, la piromania. Esistono
poi altri disturbi, non considerati tra i Disturbi del Controllo degli
Impulsi, che sono comunque caratterizzati da impulsi che sfuggono al controllo,
rappresentati dai Disturbi Alimentari Psicogeni. In effetti sia
l'anoressia mentale che la bulimia presentano caratteri di incoercibilità
e iteratività, così come ritualità e comportamenti
compulsivi. |
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