SCHEDA D’ISCRIZIONE
Concorso Nazionale di Musica “Flegreo”

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
CHIEDE
di poter partecipare alla 14a edizione del Concorso Nazionale di Musica “Flegreo”

SEZIONE		1		2		3		4		5		6	

CATEGORIA	A		B		C		D		E		F		G	

STRUMENTO O FORMAZIONE _____________________________________________
A tal fine, ai sensi della legge n. 127/97 in materia di dichiarazioni sostitutive e di semplificazione delle certificazioni amministrative, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Nazionalità_________________________________________________________________

Luogo di nascita_________________________________Data________________________

Indirizzo___________________________________________________________________

C.A.P.____________Tel.____________________Città____________________Prov._____

E-mail:______________________________Programma: (specificare autore,titolo, durata) 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Data___________________  Firma _____________________________________________
                                                                              (per i minori occorre la firma di uno dei genitori)

Facoltativo:
Cognome e nome dell’insegnante_______________________________________________
Indirizzo dell’insegnante____________________________ Tel. ______________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 l. 196/2003. La informiamo che i suoi dati sono raccolti dalla suddetta associazione e utilizzati unicamente per eventuali comunicazioni relative alle attività della stessa. Non sono soggetti a diffusione ed è possibile in qualunque momento chiederne la modifica o la cancellazione rivolgendosi al presidente dell’Associazione o telefonando ai numeri 0818541894 oppure al 3337531903.