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VIA O PIAZZA                                                          N. CIVICO


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C.A.P.                   LOCALITA'                                   PROV.



Ho versato l'importo di ........... euro sul c/c postale nr. 16900870 intestato a

Associazione Culturale "Le Radici e le Ali" - C/da S. Gennaro 52  - 87030 Rende (Cosenza) 



Allego assegno non trasferibile di .............. euro intestato a 
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