Oggetto: informativa imposta dalla legge 675/96 "sulla privacy"
La legge 675 del 31 dicembre 1996 (e le relative integrazioni), ha recepito
una direttiva comunitaria, la 95/46/EEC concernente la tutela del diritto di
privacy relativamente al trattamento dei dati personali.
In parole povere, l'intento del legislatore e` quello di tutelare clienti,
pazienti e cittadini da un eventuale uso indebito di tutte quelle
informazioni che enti, banche, professionisti, ecc... raccolgono sul loro
conto.
Viene dunque richiesto al detentore di queste informazioni:
- di avvertire il paziente dell'esistenza dell'archivio
- di descrivere l'uso che ne verra` fatto.
- di ottenere un consenso scritto all'uso di queste informazioni.
Le chiedo percio` di leggere quanto segue, e di firmare in fondo al testo
fornendomi un consenso completo, o almeno parziale.
Nel rispetto della legge 675/96 e successive integrazioni, io sottoscritto,
Roberto Zambrini, Odontoiatra in Imola, Via Emilia 302, iscritto al numero
152 dell'Albo degli Odontoiatri della provincia di Bologna, La informo
dell'esistenza nel mio studio di informazioni che La riguardano, sia in
formato elettronico, sia su supporto cartaceo.
Tali archivi comprendono il Suo indirizzo, i dati fiscali, le cartelle
cliniche eventuali (solo per i pazienti acquisiti con relativa stabilita`).
Tali informazioni vengono utilizzate per l'esercizio della professione
sanitaria del titolare (Roberto Zambrini) che ne e` anche "Responsabile del
trattamento" ed esclusivo utilizzatore.
Raramente, potrebbero anche essere richieste:
1- dai funzionari della Guardia di Finanza in occasione di eventuali controlli fiscali.
2- dalla Polizia Giudiziaria nel corso di eventuali indagini.
3- Da Universita` o altri organi sanitari dello Stato, al fine di
elaborare valutazioni statistiche. In tal caso sempre in forma anonima e/o
aggregata.
4- Da colleghi e collaboratori, per studiare il caso clinico o per
sostituire il titolare in caso di necessita`.
Le chiedo dunque il consenso scritto al trattamento di queste informazioni,
secondo gli scopi e i limiti sopra descritti (firmare UNA SOLA delle tre
possibilita` seguenti).
1) Si`, consento l'utilizzo secondo scopi e limiti sopra descritti.
Firma __________________
2) Si`, consento l'utilizzo ma con le seguenti limitazioni:
Firma __________________ Limitazioni: ________________________________