***Protocolli neurorianimazione
 
 
Protocolli neurorianimazione
 
PROTOCOLLO ASSISTENZIALE DERIVAZIONE VENTRICOLARE ESTERNA

Rev.Data Modifica Redazione Verifica conformità Norma UNI EN ISO 9001:2000 Approvazione

Direttore Sanitario
Dott. M. Salmoiraghi
Direttore DITSRO
Dott.ssa E.Capitoni
Direttore Dipartimento di Neuroscienze
Dott. F. Biroli
Direttore Anestesia e Rianimazione IV
Dott.ssa A.Zilio
Direttore Dipartimento Prevenzione e Sorveglianza Infezioni
Dott. A. Goglio
INDICE
1.INTRODUZIONE 4
2.SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE 4
3.TERMINOLOGIA 4
4.ABBREVIAZIONI 4
5.ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’ 5
6.GESTIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO PER GLI OPERATORI 6
6.1LAVAGGIO DELLE MANI 6
6.2MISURE DI BARRIERA 6
7.INSERIMENTO DELLA DERIVAZIONE VENTRICOLARE ESTERNA (DVE) 7
7.1COMPOSIZIONE DEL SISTEMA DVE 7
7.2MATERIALE OCCORRENTE 7
7.3PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA DELLA PERSONA ASSISTITA 8
7.4PROCEDURA CHIRURGICA DI POSIZIONAMENTO
7.4.1PREPARAZIONE 8
7.4.2PROCEDURA D’INSERIMENTO DELLA DVE
7.4.3COMPLICANZE 9
8.GESTIONE DELLA DVE: MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE 10
8.1.MATERIALE OCCORRENTE 10
8.2FREQUENZA MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE 10
8.3PROCEDURA 10
9.PRELIEVO DA DVE 11
9.1MATERIALE OCCORRENTE 11
9.2FREQUENZA DEL PRELIEVO 11
9.3PROCEDURA 11
10. CAMBIO SACCA DI RACCOLTA 12
10.1MATERIALE OCCORRENTE 12
10.2FREQUENZA CAMBIO SACCA DVE 12
10.3PROCEDURA 12
11GESTIONE QUOTIDIANA DEL CIRCUITO DI DRENAGGIO 12
12.RIMOZIONE DELLA DVE 13
12.1MATERIALE OCCORRENTE 13
12.2PROCEDURA 13
13.INSERIMENTO DELLA DERIVAZIONE SPINALE ESTERNA (DSE) 14
13.1COMPOSIZIONE DEL SISTEMA DSE 14
13.2MATERIALE OCCORRENTE 14
13.SELEZIONE DEL PUNTO DI INSERZIONE
13.4PROCEDURA 14
13.4.1PREPARAZIONE DELLA PERSONA ASSISTITA 14
13.4.2PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO
13.4.3COMPLICANZE 16
14.GESTIONE DELLA DSE 16
14.1MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE
14.2CAMBIO SACCA DI RACCOLTA 16
14.3RIMOZIONE DELLA D.S.E. 17
14.3.1. MATERIALE OCCORRENTE 17
14.3.2PROCEDURA 17
15.ESECUZIONE DELLA PUNTURA LOMBARE (PL)15.1SELEZIONE DEL PUNTO D’INSERZIONE15.2MATERIALE OCCORRENTE15.3PROCEDURA 18
15.4PREPARAZIONE DELLA PERSONA ASSISTITA
15.5PROCEDURA DELLA PL 19
15.6EVENTUALI COMPLICANZE 19
16.INDICATORI 20
17.TEMPI DI REVISIONE DEL PROTOCOLLO
18.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
19.ALLEGATI 22
ALLEGATO N.1: PROCEDURA DI TARATURA DEL SISTEMA DVE/DSE 22
ALLEGATO N. 2: MISURAZIONE DELLA PIC (PRESSIONE INTRACRANICA) DA DVE 22
ALLEGATO N. 3: ESAMI SUL LIQUOR 23
20.SCHEMA RIASSUNTIVO DI GESTIONE DELLA DVE 24


1. INTRODUZIONE
Le Derivazioni Liquorali Esterne sono presidi molto utilizzati in ambito neurochirurgico e si distinguono in: Derivazione Ventricolare Esterna e Derivazione Spinale Esterna.
La Derivazione Ventricolare Esterna trova indicazione elettiva nell’idrocefalo post-emorragico e/o neoplastico, come provvedimento temporaneo, nei casi in cui s’ipotizza un ripristino, in tempi brevi, di una fisiologica circolazione liquorale. Nel caso di persistenza di idrocefalo la Derivazione Ventricolare Esterna è sostituita da una Derivazione Ventricolo Peritoneale oppure, da una Derivazione Ventricolo Atriale.
Il posizionamento di una Derivazione Ventricolare Esterna è inoltre indicato nel trauma cranio-cerebrale grave, per il monitoraggio della pressione intracranica e per eventuale drenaggio liquorale a scopo terapeutico.
La Derivazione Spinale Esterna è indicata per il trattamento delle fistole liquorali post-traumatiche e post-chirurgiche.
Le Derivazioni Ventricolare Esterne sono correlate ad episodi infettivi la cui frequenza varia da 0 a 45% (1), con una media solitamente attestata attorno al 10% (2). Per le Derivazioni Spinali, a tutt’oggi, non vi sono dati disponibili in letteratura che attestino la percentuale di frequenza.
La meningite conseguente ad infezione delle vie liquorali rappresenta un problema clinico molto serio, per la possibilità di esiti neurologici e per il prolungamento dell’ospedalizzazione con conseguente aumento dei costi relativi.

2.SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
L’obiettivo del presente documento è uniformare e standardizzare i comportamenti dei professionisti con l’introduzione di un protocollo operativo derivato dall’analisi delle più recenti indicazioni della letteratura scientifica (3, 4,.5, 6, 8, 9).
Il protocollo clinico assistenziale per la prevenzione delle infezioni liquorali nelle procedure shunt-correlate (Derivazioni Liquorali Esterne) e della Puntura Lombare è applicato a tutte le persone assistite, adulti e bambini.

3.TERMINOLOGIA

Prevenzione: insieme delle procedure e/o dei comportamenti atti a prevenire un evento dannoso
Contaminazione: situazione in cui i microrganismi entrano in contatto con l’ospite solo occasionalmente e temporaneamente (es. la contaminazione delle mani durante l’assistenza) e che può essere rimossa dall’adozione di idonei provvedimenti (es. il lavaggio delle mani). E' un termine che si applica anche a materiali inerti di diversi tipi (es. i dispositivi di assistenza) che dovranno essere opportunamente decontaminati e disinfettati o sterilizzati.
Colonizzazione:situazione in cui i microrganismi prendono possesso di un distretto superficiale (es. cute) o profondo (es. mucose del tratto gastro-enterico) dell’ospite, dove trovano condizioni idonee per il loro insediamento e la loro moltiplicazione. In genere sono dei residenti innocui, perché compensati dalle difese dell’ospite che, in tal modo, non subisce alcun danno. Però, tale loro posizione può risultare utile, in situazioni favorevoli, per esplicare un’azione patogena (passaggio da infezione a malattia).
Malattia infettiva: situazione in cui i microrganismi, o per consistenza numerica e/o per elevato potenziale patogeno, non consentono all’ospite di controllarne la loro azione mediante i meccanismi di difesa: l’ospite ne ricava un danno, cioè, l’infezione degenera in malattia.

4.ABBREVIAZIONI

CSF/LCR Liquido Cerebro Spinale
CPI Compressione Pneumatica Intermittente
DLE Derivazione Liquorale Esterna
DPI Dispositivi di Protezione Individuale
DSE Derivazione Spinale Esterna
DVA Derivazione Ventricolo Atriale
DVR Derivazione Ventricolare Esterna
DVP Derivazione Ventricolo Peritoneale
OSS Operatore Socio Sanitario
PIC/ICP Pressione Intracranica
PL Puntura Lombare/Rachicentesi
TNT Tessuto Non Tessuto
TVP Trombosi Venose profonde


5.ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
Il Direttore e la Caposala sono responsabili della diffusione e messa a conoscenza del presente protocollo agli operatori coinvolti.
Tutti sono responsabili per le proprie competenze, del rispetto del presente protocollo.

MATRICE DELLA RESPONSABILITA’
Operatore

Attività MEDICO INFERMIERE Operatore Socio Sanitario
Inserzione e rimozione DLE R C C
Medicazione DLE R R C
Prelievo liquor R R C
Esecuzione PL R C C
Registrazione dell’esecuzione della procedura R R /
Preparazione del materiale / R C
Riprocessazione e smaltimento del materiale utilizzato / R C

R= responsabile C = collaboratore

6.GESTIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO PER GLI OPERATORI
Per la gestione dei materiali biologici, i rifiuti ospedalieri e l’uso dei dispositivi di protezione individuale, il personale deve attenersi alle indicazioni aziendali (7)
6.1 LAVAGGIO DELLE MANI
Operatore
Attività Medico Infermiere
1° operatore 2° operatore
Inizio Inserzione DLE /Rimozione DLE A A ST
Termine Inserzione DLE /Rimozione DLE S ST ST
Inizio Medicazione/Sostituzione sacca DLE ST ST ST
Termine Medicazione/Sostituzione sacca DLE S ST ST
Manipolazione Sistema DLE ST ST ST
Inizio PL A ST ST
Termine PL S ST ST
Inizio Prelievo liquor ST ST ST
Termine Prelievo liquor S ST ST
Smaltimento del materiale utilizzato S S
Riprocessazione materiale utilizzato S S

A = lavaggio antisettico (sapone con antisettico a base di Clorexidina Gluconato 4%)
S = lavaggio sociale (acqua e sapone)
ST = strofinamento (soluzione idroalcolica a base di Clorexidina Gluconato 0,5%), solo se le mani non sono contaminate visibilmente da materiale organico, diversamente eseguire il lavaggio sociale

6.2 MISURE DI BARRIERA
Operatore

Attività Medico Infermiere
1° operatore 2° operatore
Inserzione DLE CS/O/MC/C CS/O/MC/C CNS/MC/C
Rimozione DLE CS/O/MC/C CNS/MC/C MC/C
Medicazione O/MC/C O/MC/C MC/C
Sostituzione sacca DLE MC MC MC
PL CS/O/MC/C O/MC/C CNS/MC/C
Prelievo liquor O/MC/C O/MC/C MC/C

CS = Camice sterile
CNS = Camice non sterile
O = Occhiale
MC = Mascherina chirurgica
MV = Maschera con visiera
C = Copricapo


7.INSERIMENTO DELLA DERIVAZIONE VENTRICOLARE ESTERNA

La DVE è posizionata in Sala Operatoria, da un Neurochirurgo. Il riposizionamento del catetere ventricolare può essere eseguito in Terapia Intensiva al letto della persona assistita.

7.1COMPOSIZIONE DEL SISTEMA DVE
Barra di misurazione graduata
Stativo o laccio di ancoraggio
Sistema di drenaggio:
-1Catetere intracranico
-2Deflussore esterno di drenaggio, provvisto di due rubinetti. Il punto per il prelievo del liquor è contrassegnato con la sigla “CSF”, che corrisponde al rubinetto più prossimale alla persona assistita
-3Camera di gocciolamento da 75 ml dotata di valvola antireflusso e sfiato atmosferico sterile
-4Sacca di raccolta graduata


7.2MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Garze sterili
Rasoio elettrico clipper e lama monouso
Teli sterili
Set di ferri chirurgici sterili (forbici, porta aghi, pinze, bisturi con lame di varie misure)
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5% (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Lidocaina 2% e Analgesici
Siringhe da 10 ml e aghi da 18, 22, 24 G
Kit DVE
Elettrocoagulatore monopolare e Placca elettrobisturi
Provette sterili idonee per raccolta liquor
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti


7.3PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA DELLA PERSONA ASSISTITA


AZIONE MOTIVAZIONE
-5 Eseguire l’igiene totale della persona assistita secondo protocollo aziendale (8)
-6 Eseguire l’igiene del cavo orale
-7 Posizionare calze elastiche e/o gambali CPI
-8 Eseguire l’eventuale tricotomia secondo Protocollo Aziendale (8) -9 Preparazione pre-operatoria
-10 Prevenire TVP
-11 Prevenire infezioni

7.4 PROCEDURA CHIRURGICA DI POSIZIONAMENTO

7.4.1PREPARAZIONE

AZIONE MOTIVAZIONE
2° Operatore infermiere:
-1Trasferire la persona assistita in sala operatoria
-2Fissare la testa al letto con cerotto
-3Praticare la tricotomia frontale estesa medialmente sino ad 1 cm oltre la linea mediana e posteriormente sino ad 1 cm oltre la coronale
-4Evitare movimenti del capo che inficerebbero la procedura
-5Evidenziare la zona d’intervento
Chirurgo:
-1Trovare i punti di riferimento anatomici costituiti dalla linea mediana e dalla coronale:
-identificare sulla cute un punto posto a 2 cm anteriormente alla coronale e a 2,5 cm lateralmente alla linea mediana
-disegnare la linea di incisione a cavallo del suddetto punto per una lunghezza totale di 2,5 cm
-1Frizionare il campo trattato mediante con garza imbevuta di sapone con antisettico per qualche minuto e asportare la schiuma in eccesso
-2Delimitare il campo operatorio con teli sterili sui quattro lati
-3Disinfettare la cute con garze imbevute di antisettico per un totale di cinque passaggi
-4Infiltrare la cute con anestetico locale a livello della linea d’incisione e nell’area posteriore alla stessa
-5Identificare il punto corretto d’inserzione della DVE
-6Rispettare le norme di asepsi
-7Ridurre il dolore


7.4.2PROCEDURA D’INSERIMENTO DVE

AZIONE MOTIVAZONE
Chirurgo e 1° Operatore infermiere:
-1 Praticare un’incisione lineare lungo la linea precedentemente segnata
-2 Divaricare i margini dell’incisione con un divaricatore autostatico
-3 Praticare un foro di trapano sull’osso circa 2 cm avanti alla coronale e 2,5 cm lateralmente alla linea mediana
-4 Aprire la dura previa coagulazione con monopolare
-5 Sostituire i guanti sterili
-6 Posizionare il catetere ventricolare inserendolo fino a 6-7 cm dal margine osseo
-7 Prelevare il liquor ventricolare per esame completo e colturale (vedi Allegato 3)
-8 Tunnellizzare il catetere sottocute per circa 5 cm dal foro
-9 Chiudere l’incisione a punti staccati
-10 Fissare il catetere alla cute mediante un punto di seta
-11 Connettere il catetere ventricolare al sistema esterno
-12 Disinfettare il sito d’inserzione con tecnica sterile
-13 Eseguire la medicazione a piatto
-14 Chiudere i rubinetti presenti nel sistema di DVE per il trasporto
-15Posizionare correttamente la DVE
-16Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso
-17Documentare l’attività assistenziale

7.4.3COMPLICANZE
Le complicanze a cui la persona assistita può andare incontro durante il posizionamento della DVE possono essere:
legate alla procedura : emorragia intracerebrale, ingresso di aria nel ventricolo e/o nello spazio subaracnoideo, perdita liquorale del tramite, iperdrenaggio liquorale, dislocazione del catetere
legate al set di drenaggio: ostruzione, contaminazione, scollegamenti accidentali del sistema di derivazione

8.GESTIONE DELLA DVE: MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE

8.1. MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Garze sterili
Telino sterile
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Soluzione fisiologica
Cerotti adesivi elastici in TNT (Tessuto non Tessuto )
Cerotti di Sutura Sterili
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti
8.2 FREQUENZA MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE
Frequenza della medicazione: a giorni alterni (ogni 48h) o al bisogno (medicazione sporca di liquor o sangue o non adesa).

8.3 PROCEDURA
Di norma è necessario un solo operatore infermiere (1°operatore). Se la persona assistita non fosse collaborante, è utile l’aiuto di un secondo infermiere o OSS (2°operatore). In tal caso il 1° operatore esegue la procedura in asepsi, il 2° operatore collabora.

AZIONE MOTIVAZIONE
-1 Predisporre su una superficie d’appoggio stabile il materiale -2 Migliorare l’organizzazione del lavoro -3 Rimuovere la medicazione esistente, senza l’utilizzo di solventi (etere) -4 Evitare la rimozione del film idrolipidico della cute che potrebbe favorire l’annidamento dei microbi
-5 Preparare il campo sterile -6 Evitare la contaminazione dell’accesso ventricolare
-7 Indossare i guanti sterili -8 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-9 Rimuovere il sangue o sierosità essiccate mediante garze sterili imbevute di soluzione fisiologica -10 Facilitare la rimozione delle secrezioni presenti che rappresentano un ostacolo alla successiva antisepsi cutanea
-11 Ispezionare il punto d’inserzione per la presenza di eventuale arrossamento o raccolte sottocutanee -12 Riconoscere eventuali segni d’infezione
-13 Eseguire l’antisepsi della cute, mediante garze sterili imbevute di antisettico, con movimenti centrifughi, ripetendo l’operazione altre due volte cambiando le garze per un tempo di contatto di almeno 30 secondi -14 La procedura evita il trasporto di microbi dalla cute periferica al punto d’inserzione
-15 Assicurare un buon fissaggio della DVE alla cute, mediante l’utilizzo di Steri-Stripâ (se non sono già presenti i punti di ancoraggio) -16 Prevenire la dislocazione, la fuoriuscita e l’ostruzione del catetere
-17 Coprire il catetere con garze sterili asciutte e fissare con cerotto -18 Rispettare le norme di asepsi
-19 Registrare il cambio di medicazione e l’esito dell’ispezione sulla documentazione clinica in uso -20 Documentare l’attività assistenziale

9. PRELIEVO DA DVE

9.1 MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Garze sterili
Telino sterile
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
2 siringhe da 5ml oppure 2 siringhe da 2,5 (per prelievo pediatrico), ago 19G
Provette sterili per raccolta liquor
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti

9.2 FREQUENZA DEL PRELIEVO
Ogni 6 giorni o diversa indicazione medica

9.3 PROCEDURA
Di norma è necessario un solo operatore infermiere. Se la persona assistita non fosse collaborante, è utile l’aiuto di un secondo operatore infermiere o OSS. In tal caso il 1° operatore esegue la procedura in asepsi, il 2° operatore collabora.


AZIONE MOTIVAZIONE
-1 Predisporre su una superficie d’appoggio stabile il materiale
-2 Indossare guanti non sterili
-3 Chiudere il sistema di derivazione dal rubinetto prossimale al punto d’inserzione della DVE, contraddistinto dalla scritta “CSF”
-1 Preparare il campo sterile

-2 Indossare guanti sterili
-4 Eseguire l’antisepsi del raccordo luer-lock del rubinetto “CSF” mediante garze sterili imbevute di antisettico per un tempo di contatto di almeno 30 secondi
-5 Eseguire il prelievo di liquor dal raccordo luer-lock “CSF” nel seguente modo:
· pungere la membrana utilizzando una siringa da 5 ml
· sraccordare la siringa dall’ago
· raccogliere il liquor a caduta nelle apposite provette
NB: chiudere temporaneamente il rubinetto tra una provetta e l’altra
-1 Se non fosse possibile raccogliere il liquor a caduta:
· aspirare molto lentamente il liquor
· nel caso necessitino due provette, sraccordare la siringa lasciando in sito l’ago, connettere una nuova siringa e procedere al prelievo
· raccogliere il liquor nelle apposite provette (vedi Allegato 3)
-1 Riaprire il sistema e verificarne la pervietà -6 Migliorare l’organizzazione del lavoro

-7 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-2 Favorire il corretto prelievo di liquor


-3 Rispettare le norme di asepsi per evitare la contaminazione dell’accesso ventricolare
-4 Proteggere la persona assistita e l’operatore

-5 Il prelievo va eseguito lentamente rispettando l’asepsi, al fine di evitare traumatismi cerebrali, sanguinamento, erniazione, deliquorazioni rapide e infezioni correlate
-6 Evitare interruzioni di flusso
-7 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso -8 Documentare l’attività assistenziale
10. CAMBIO SACCA DI RACCOLTA

10.1 MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e garze sterili
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Sacca di ricambio sterile per drenaggio CSF
10.2 FREQUENZA CAMBIO SACCA DVE
Sostituire la sacca di drenaggio solo quando è piena

10.3 PROCEDURA
E' necessario un solo operatore infermiere


AZIONE MOTIVAZIONE
-9 Chiudere il morsetto di sicurezza collocato sotto la camera di gocciolamento e quello sopra la sacca di drenaggio -10 Evitare perdite liquorali, proteggere la persona assistita e l’operatore
-11 Indossare i guanti sterili -12 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-13 Applicare una garza con antisettico nel punto di raccordo dalla sacca alla camera di gocciolamento per un tempo di contatto di almeno 30 secondi.
-14 Rimuovere la garza e lasciare asciugare -15 Rispettare i tempi di azione dell’antisettico per una efficace disinfezione
-16 Rimuovere la sacca di drenaggio e smaltire -17
-18 Posizionare una sacca nuova in modo sterile -19 Ridurre il rischio d’infezione
-20 Eseguire un controllo ed un’ispezione visiva del sistema per assicurarsi del buon funzionamento -21 Garantire il drenaggio liquorale
-22 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso -23 Documentare l’attività assistenziale
11 GESTIONE QUOTIDIANA DEL CIRCUITO DI DRENAGGIO
Porre particolare attenzione a:


-1 Garantire che tutto il sistema sia un circuito chiuso
-2 Verificare l’assenza di perdite del sistema di drenaggio o dal punto d’inserzione (es. tagli accidentali, presenza di aria, sangue, o sposizionamento del catetere)
-3 Evitare la chiusura accidentale dei rubinetti di raccordo e l’eventuale ostruzione del filtro
-4 Controllare il livello di taratura della DVE ad ogni inizio e fine turno (vedi Allegato n°1)
-5 Avvisare il medico se si presenta un peggioramento clinico e/o neurologico della persona assistita
-6 Controllare sempre quantità e qualità del liquido drenato e segnalare ogni variazione significativa al medico
-7 Registrare la quantità e caratteristica di liquor drenato ogni qual volta si svuota la camera di gocciolamento
-8 Chiudere temporaneamente il sistema di drenaggio durante il trasporto della persona assistita e mantenerlo in posizione verticale
-9 Avvertire tempestivamente il medico se vengono riscontrate occlusione del circuito (coaguli, frustoli)
-10 Misurare la PIC quando prescritto (vedi Allegato n°2)


12. RIMOZIONE DELLA DVE

12.1 MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Garze sterili
Telino sterile
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Soluzione fisiologica
Suture non riassorbibili
Set ferri sterili (forbici, porta aghi, pinze, bisturi con lame di varie misure)
Medicazione sterile pronta
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti

12.2 PROCEDURA
Di norma sono necessari un medico e un infermiere (1° operatore); se la persona assistita non fosse collaborante è utile l’aiuto di un secondo infermiere o OSS (2° operatore)

AZIONE MOTIVAZIONE
Procedere alla chiusura del sistema di drenaggio prima della rimozione
1° Operatore:
-1 Disporre su una superficie d’appoggio stabile il materiale necessario
-2 Indossare guanti monouso non sterili
-3 Rimuovere la medicazione
-4 Migliorare l’organizzazione del lavoro
Medico:
-5 Indossare guanti sterili
-6 Preparare il campo sterile
-7 Rimuovere il sangue o sierosità essiccate mediante garze sterili imbevute di soluzione fisiologica
-8 Eseguire l’antisepsi della cute, mediante garze sterili imbevute di antisettico, esercitando un movimento centrifugo, ripetendo l’operazione altre due volte e cambiando le garze, lasciare agire almeno 30 secondi
-1 Rimuovere i punti di ancoraggio e il catetere di derivazione
-2 Disinfettare il sito d’inserzione
-3 Applicare eventuale punto di sutura
-9 Applicare medicazione pronta sterile a piatto
-10 Evitare la contaminazione dell’accesso ventricolare
-11 Facilitare la rimozione delle secrezioni presenti

-12 Evitare con la procedura il trasporto di microbi dalla cute periferica al punto d’inserzione

Medico e 1° Operatore:
-13 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso
-14 Documentare l’attività assistenziale

13. INSERIMENTO DELLA DERIVAZIONE SPINALE ESTERNA
La DSE è posizionata in Sala Operatoria o al letto della persona assistita, normalmente rimane in sito pochi giorni (3-4 giorni)

13.1 COMPOSIZIONE DEL SISTEMA DSE

Stativo o laccio di ancoraggio
Ago spinale (di TuohyÒ)
Catetere spinale
Sistema di drenaggio
Sacca di raccolta graduata 700 ml

13.2 MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Kit Drenaggio Spinale
Teli sterili
Anestetico Locale Lidocaina 2%, siringa ( da 2,5-5 cc) con ago da 21G a 25 G
Garze sterili
Siringhe
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Provette sterili per raccolta liquor
Film Trasparente adesivo sterile
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti

13.3 SELEZIONE DEL PUNTO DI INSERZIONE
Il sito idoneo per l’esecuzione è la spazio intervertebrale L3 – L4 o L4 – L5 al fine di evitare la puntura accidentale del midollo spinale.

13.4 PROCEDURA
Di norma sono necessari 3 operatori: un medico, un infermiere (1° operatore) che svolgono la procedura in asepsi e un secondo infermiere o OSS (2° operatore) che collabora

13.4.1 PREPARAZIONE DELLA PERSONA ASSISTITA


AZIONE MOTIVAZIONE
1° e 2° Operatore:
-1 Posizionare la persona assistita in decubito laterale, con le ginocchia flesse contro l’addome (genupettorale) e la testa piegata in avanti verso il torace
-2 Un corretto posizionamento consente di esporre gli spazi intervertebrali
13.4.2 PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO


AZIONE MOTIVAZIONE
2° Operatore:
-1 Indossare guanti non sterili
-2 Controllare ogni reazione della persona assistita

-3 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-4 Verificare l’insorgenza di complicanze e /o rilevare un inadeguato controllo del dolore
1° Operatore:
-1 Predisporre il materiale su una superficie d’appoggio stabile
-2 Procedere all’allestimento del campo sterile
-3 Migliorare l’organizzazione del lavoro

-4 Evitare la contaminazione dell’accesso spinale
Medico:
-1 Indossare i guanti sterili
- Identificare i punti anatomici di riferimento, (cresta iliaca e spazio intervertebrale)
-2 Non usare solventi organici (acetone, ed etere) sulla cute prima dell’inserzione dell’ago

- Procedere all’antisepsi della cute con movimenti centrifughi:
· utilizzare una garza sterile imbevuta di antisettico per pulire la cute
· ripetere la procedura altre due volte cambiando le garze
· applicare una garza con antisettico per un tempo di contatto di almeno 30 secondi
· rimuovere e lasciare asciugare l’antisettico
· l’area cutanea da sottoporre ad antisepsi deve essere la più ampia possibile
-3 Praticare l’anestesia locale mediante infiltrazione di cute e sottocute con Lidocaina al 2%
-4 Sostituire i guanti sterili
-5 Procedere all’inserzione dell’ago spinale (di TuohyÒ), rimuovere il mandrino, controllare la fuoriuscita di liquor ed il suo aspetto
-6 Raccogliere il materiale necessario per eventuali esami (vedi Allegato 3)
-7 Inserire il catetere provvisto di mandrino nell’ago fino al livello lombare desiderato (il catetere è dotato di indicatori di profondità)
-1 Rimuovere l’ago mantenendo il drenaggio in sito
-2 Rimuovere il mandrino
-3 Collegare il catetere alla sacca di raccolta del LCS, lasciandolo scorrere all’interno del sistema di drenaggio, abbassando la sacca di raccolta al di sotto del punto d’inserzione (livello di riferimento anatomico o livello Zero)
-4 Fissare con cerotto di Sutura Sterile
-5 Coprire il catetere con doppio Film Trasparente adesivo sterile
-6 Proteggere la persona assistita e l’operatore


-7 I solventi rimuovono il film lipidico con possibili fissurazioni della cute, favorendo l’annidamento dei microbi
-8 L’antisepsi della sede d’inserzione consente di ridurre la carica microbica presente normalmente sulla cute evitando, di trascinarla all’interno durante l’inserimento, nel canale midollare


-9 Rispettare i tempi d’azione dell’antisettico è una misura fondamentale per ottenere un’efficace disinfezione
-10 Evitare il dolore della persona assistita
-11 Posizionare correttamente la DSE
-12 Per evitare danni al catetere, non ritirare la guida senza aver prima tolto l’ago
-13 Lasciare scorrere il LCS nel catetere per allontanare l’aria
-14 Proteggere con la medicazione il sito d’inserzione, diminuire il rischio d’infezione, fissare il catetere e permette l’ispezione del sito
1° Operatore:
-1 Posizionare il sistema di derivazione su un’asta
-2 Reperire il livello di taratura come da indicazione del medico
-3 Ispezionare il sito d’inserzione per rilevare eventuali perdite


Medico e 1° Operatore:
-1 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso
-2 Documentare l’attività assistenziale
1° e 2° Operatore:
-3 Mantenere l’allettamento, in posizione supina sollevando il capo non più di 30°, o diversa indicazione del medico
-4 Controllare le condizioni cliniche del paziente ogni ora per le prime 4 ore o diversa indicazione del medico
-5 Prevenire complicanze da iperdrenaggio
-6 Identificare possibili complicanze
13.4.3 COMPLICANZE
Le complicanze a cui la persona assistita può andare incontro durante il posizionamento della DSE possono essere:
legate alla procedura: sanguinamento, ematomi, perdita liquorale dal tramite, iperdrenaggio liquorale, collasso dei ventricoli, emorragia intracerebrale, entrata d’aria nel ventricolo o nello spazio subaracnoideo, cefalea, vertigine, dolori a “scossa elettrica”
legate al set di drenaggio: ostruzione, contaminazione, scollegamenti accidentali del sistema di derivazione

14. GESTIONE DELLA DSE
Porre particolare attenzione a:
-1 Garantire che il catetere lombare e il sistema di drenaggio siano mantenuti come un sistema sterile chiuso
-2 Verificare ogni ora che il punto “zero” sia posizionato a livello del punto d’inserzione del catetere lombare (vedi allegato n°1)
-3 Ispezionare che tutti i raccordi di connessione siano collegati
-4 Verificare l’assenza di perdite del sistema di drenaggio o dal punto d’inserzione (es. tagli accidentali, presenza di aria, sangue, o sposizionamento del catetere)
-5 Evitare la chiusura accidentale dei rubinetti di raccordo e l’eventuale ostruzione del filtro
-6 Avvisare il medico se si presenta un peggioramento clinico e/o neurologico della persona assistita
-7 Controllare sempre quantità e qualità del liquido drenato e segnalare ogni variazione significativa al medico
-8 Registrare la quantità e caratteristica di liquor drenato ogni qual volta si svuota la camera di gocciolamento
-9 Chiudere temporaneamente il sistema di drenaggio durante il trasporto della persona assistita e mantenerlo in posizione verticale
-10 Avvertire tempestivamente il medico se vengono riscontrate occlusione del circuito (coaguli, frustoli)

14.1 MEDICAZIONE DEL SITO D’INSERZIONE
La DSE normalmente rimane in sito 3 o 4 giorni. Ispezionare e documentare giornalmente il punto d’inserzione del catetere. Avvisare il medico se la medicazione è sporca di liquor, sangue o non adesa.

14.2 CAMBIO SACCA DI RACCOLTA
Sostituire la sacca di drenaggio solo quando è piena (vedi sezione 1.2.3)

14.3 RIMOZIONE DELLA D.S.E.

14.3.1. MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non sterili
Telo sterile
Garze sterili
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5%- (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Medicazione sterile pronta
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo

14.3.2 PROCEDURA
Di norma sono necessari 3 operatori: un medico che svolge la procedura in asepsi, un infermiere (1° operatore) e un secondo infermiere o OSS (2° operatore) che collaborano

AZIONE MOTIVAZIONE
Procedere alla chiusura del drenaggio prima della rimozione
2° Operatore:
-1 Indossare guanti non sterili
-2 Posizionare la persona assistita in decubito laterale
-3 Proteggere la persona assistita e l’operatore
1° Operatore:
-1 Indossare i guanti non sterili
-2 Predisporre il materiale su un piano d’appoggio stabile
-3 Procedere alla preparazione del campo sterile
-4 Rimuovere la medicazione trasparente di copertura
-5 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-6 Migliorare l’organizzazione del lavoro
Medico:
-1 Indossare i guanti sterili
-2 Rimuovere sangue o sierosità essiccate mediante garze sterili imbevute di soluzione fisiologica
-3 Eseguire l’antisepsi della cute, mediante garze sterili imbevute di antisettico, esercitando un movimento centrifugo ripetendo l’operazione altre due volte cambiando le garze
-4 Applicare una garza con antisettico per un tempo di contatto di almeno 30 secondi
-5 Rimuovere e lasciare asciugare l’antisettico
-6 Rimuovere il cateterino
-7 Disinfettare il sito d’inserzione
-8 Applicare medicazione pronta sterile a piatto
-9 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-10 Facilitare la rimozione delle secrezioni presenti che rappresentano un ostacolo alla successiva antisepsi cutanea
-11 Rispettare i tempi d’azione dell’antisettico è una misura fondamentale per ottenere un’efficace disinfezione
1° Operatore:
-1 Controllare il sito d’inserzione
-2 Controllare le condizioni cliniche della persona assistita: deve mantenere l’allettamento, in posizione supina sollevando il capo non più di 30°, per circa 2 ore o diversa indicazione del medico
-3 Identificare possibile perdita di liquor o complicanze
Medico e 1° Operatore:
-1 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso
-2 Documentare l’attività assistenziale
15. ESECUZIONE DELLA PUNTURA LOMBARE

15.1 SELEZIONE DEL PUNTO D’INSERZIONE
Il sito idoneo per l’esecuzione è la spazio intervertebrale L3 – L4 o L4 – L5 al fine di evitare la puntura accidentale del midollo spinale

15.2 MATERIALE OCCORRENTE
Guanti sterili e non steril
Garze sterili
Teli sterili
Ago Spinale
Analgesico e Anestetico Locale: Lidocaina 2%, siringa ( da 2,5-5 cc) con ago idoneo
Antisettico: prodotto a base di Clorexidina Gluconato 0,5% (Neoxinal Alcolico 0,5%â)
Medicazione pronta sterile
Provette sterili per raccolta Liquor
Contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo
Contenitore rigido per rifiuti taglienti e pungenti

15.3 PROCEDURA
Di norma sono necessari 3 operatori: un medico che svolge la procedura in asepsi, un infermiere (1° operatore) e un secondo infermiere o OSS (2° operatore) che collaborano

15.4 PREPARAZIONE DELLA PERSONA ASSISTITA
Nei bambini per alleviare il dolore usare la crema anestetica (va applicata un’ora prima della puntura e la zona va tenuta coperta con medicazione trasparente semipermeabile)


AZIONE MOTIVAZIONE
2° Operatore:
-1 Indossare i guanti non sterili
posizionare il paziente secondo uno due schemi seguenti:
-3 Posizione in decubito laterale, con le ginocchia flesse contro l’addome e la testa piegata in avanti verso il torace
-4 Posizione seduta con le gambe fuori dal letto, un cuscino sull’addome, e le braccia strette al cuscino con la testa piegata in avanti arcuando la schiena
-5 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-6 Un corretto posizionamento scelto in funzione della condizione clinica, facilita la procedura, in quanto consente di esporre gli spazi intervertebrali

15.5 PROCEDURA DELLA PUNTURA LOMBARE

Azione Motivazione
1° Operatore:
-7 Indossare i guanti non sterili
-8 Predisporre il materiale su un piano d’appoggio stabile
-9 Procedere alla preparazione del campo sterile
-10 Proteggere la persona assistita e l’operatore
-11 Migliorare l’organizzazione del lavoro
-12 Evitare la contaminazione dell’accesso lombare
Medico:
-1 Indossare i guanti sterili
-2 Identificare i punti anatomici di riferimento, (cresta iliaca e spazio intervertebrale)
- Procedere all’antisepsi della cute con movimenti centrifughi:
• utilizzare una garza sterile imbevuta di antisettico per la pulizia della cute
• ripetere la procedura altre due volte cambiando le garze
• applicare una garza con antisettico per un tempo di contatto di almeno 30 secondi
• rimuovere e lasciare asciugare l’antisettico
• l’area cutanea da sottoporre ad antisepsi deve essere la più ampia possibile
• non usare solventi organici (acetone, ed etere) sulla cute prima dell’inserzione dell’ago

-8 Praticare l’anestesia locale mediante infiltrazione di cute e sottocute con Lidocaina al 2%
-9 Sostituire i guanti
-10 Procedere all’inserzione dell’ago spinale, rimuovere il mandrino, controllare la fuoriuscita di liquor ed il suo aspetto
-11 Raccogliere il materiale necessario per campionamenti vari (vedi Allegato n°3)
-12 Rimuovere l’ago e coprire con medicazione sterile
-13 Proteggere la persona assistita e l’operatore


-14 Ridurre nella sede d’inserzione la carica microbica presente normalmente sulla cute evitando, di trascinarla all’interno durante l’inserimento, nel canale midollare
-15 Rispettare i tempi d’azione dell’antisettico è una misura fondamentale per ottenere un’efficace disinfezione
-16 Evitare di rimuovere il film lipidico con possibili fissurazioni della cute, favorendo l’annidamento dei microbi
-17 Evitare il dolore della persona assistita

-18 Protezione della persona assistita e dell’operatore
1° Operatore:
-4 controllare il sito d’inserzione
-5 controllare le condizioni cliniche della persona assistita: deve mantenere l’allettamento, in posizione supina sollevando il capo non più di 30°, per circa 2 ore o altra indicazione del medico
-6 Identificare possibile perdita di liquor o complicanze
Medico e 1° Operatore:
-1 Registrare la procedura sulla documentazione clinica in uso
-2 Documentare l’attività assistenziale
15.6 EVENTUALI COMPLICANZE
Le complicanze a cui la persona assistita può andare incontro durante l’esecuzione della PL sono: dolore intenso, cefalea transitoria legata ad un abbassamento della pressione del LCS, vomito, nausea

16. INDICATORI
Indicatore di processo e di risultato è l’adesione a quanto prescritto dal protocollo aziendale e anticipatamente diffusi in modo adeguato per una piena conoscenza.
Valutazione semestrale delle infezioni DVE correlate nel 2007 su verifica delle cartelle cliniche e comparazione con i dati relativi all'analisi precedente all'introduzione del protocollo svolta nell’anno 2004 e nel 2006.

17. TEMPI DI REVISIONE DEL PROTOCOLLO

Secondo semestre 2008 o qualora sia necessario

20. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Park P., Garton H.J.L., Kocan M.J. et al : Risk of infection with prolonged ventricular catheterization. Neurosurgery 55:594-601;2004

Lozier A.P., Sciacca R.R., Romagnoli M.F. et al : Ventriculostomy-related infections: a critical review of literature. Neurosurgery 51:170-82;2002

Woodward S., Addison C., Shah S., Brennan F., MacLeod A., Clements M: Benchmarking best practice for external ventricular drainage. British Journal of Nursing 11:1 (47-53);2002

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection 20:4(247-278);1999

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2002/Vol.51/No.RR-10

National Guideline Clearinghouse. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84

Volume “Sicurezza Lavoro - L’informazione in ambito ospedaliero: le principali informazioni obbligatorie per il personale che opera sui luoghi di lavoro” a cura del Centro Studi OPE e Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo; Agosto 2004

Protocollo Aziendale Ospedali Riuniti di Bergamo “Per la gestione dell’antisepsi cutanea pre-operatoria e della tricotomia” Cod.:ProtDITSRO/DipChirurgia02 01/06/2006

UCSF Medical Center Department of Nursing. Nursing procedures manual

External ventriculary drainage and intracranial pressure monitoring
Lumbar catheter management with drainage of cerebrospinal fluid
18. ALLEGATi
ALLEGATO N.1: PROCEDURA DI TARATURA DEL SISTEMA DVE/DSE
-1 Fissare la barra di misurazione regolabile ad un’asta fissa o al letto della persona assistita
-2 Per la DVE posizionare lo “zero” della camera di gocciolamento (contraddistinto dalla scritta “Pressure Level”), a livello del meato acustico che corrisponde al forame di Monro
-3 Per la DSE posizionare lo “zero” a livello del punto d’inserzione lombare
-4 Reperire il punto di pressione del drenaggio, portando la camera di gocciolamento al livello di taglio desiderato (indicazione posta dal medico), es.: il taglio DVE o DSE a +5cmH2O corrisponde a 5 cm sopra lo “zero” a cui fissare la camera di gocciolamento
-5 Aprire i rubinetti del sistema di drenaggio, portandoli in posizione di deliquorazione
-6 Verificare che il sistema funzioni, controllando il gocciolamento del liquor all’interno della camera (se necessario, abbassare per pochi secondi la camera di gocciolamento sotto il livello zero)
-7 Ogni volta che si cambia posizione alla persona assistita o livello del letto è necessario reperire nuovamente il punto zero
Il meato acustico è detto anche punto zero e si individua all’altezza del forame di Monro

ALLEGATO N. 2: MISURAZIONE DELLA PIC (PRESSIONE INTRACRANICA) DA DVE
-1 La misurazione della PIC deve essere effettuata dal raccordo distale del sistema DVE (quello più lontano dalla persona assistita)
-2 Allestire il set del trasduttore: utilizzare una sacca di soluzione fisiologica da 500 ml senza spremisacca
-3 Collegare il trasduttore di pressione al raccordo distale e mettere in comunicazione il catetere DVE con il trasduttore stesso escludendo la via di drenaggio
-4 Azzerare il trasduttore di pressione al monitor nel modulo ICP su una scala da 0-30mmHg
-5 Il trasduttore inizia a rilevare la pressione intracranica della persona assistita. N.B.: il valore risulta attendibile solo dopo 20 minuti dall’inizio della misurazione
-6 E’ importante: non eseguire lavaggi nel sistema di lettura PIC
-7 Dopo la lettura della PIC riaprire il raccordo distale della DVE portandolo in posizione di deliquorazione
-8 Controllare la pervietà del catetere
-9 Il range di pressione del CSF è di norma 10-15mmHg, massimo 20mmHg
-10 Sostituire il set del trasduttore ICP ogni 96 ore con tecnica sterile. Registrare la procedura sulla documentazione clinica
ALLEGATO N. 3: ESAMI SUL LIQUOR

-1 Inviare la prima provetta prelevata, contenente circa 1 ml di liquor, al Laboratorio Urgenze per l’esecuzione dell’esame chimico-fisico, con relativo modulo
-2 Inviare i campioni entro 15-20 min dal prelievo per evitarne il deterioramento
-3 Inviare la seconda provetta, contenente circa 3-4 ml di liquor, in Laboratorio di Microbiologia per l’esame colturale con relativo modulo, specificando la sede del prelievo
-4 Inviare i campioni entro 15-20 min dal prelievo per evitarne il deterioramento
-5 Conservare il campione presso l’USC negli orari di chiusura del laboratorio di Microbiologia:
· Immettere 3-4 ml di liquor in un flacone per emocoltura aerobi (BactAlert). Mantenere il flacone a temperatura ambiente
· Immettere alcune gocce di liquor in una provetta sterile e conservarla a temperatura ambiente (per l’esame microscopico diretto)
-6 Per indagini particolari prendere contatti direttamente con il medico di M&V

19. SCHEMA RIASSUNTIVO DI GESTIONE DELLA DVE
Ø1 Controllare periodicamente la connessione e la posizione sicura dei tubi di drenaggio
Etichettare il drenaggio con la scritta DVE
Ø2 Mantenere la testa della persona assistita nella posizione corretta di deflusso venoso (30° o altra indicazione medica)
Ø3 Stabilire correttamente il livello “zero”, utilizzando come riferimento il meato acustico esterno o il “ponte” del naso
Ø4 Portare la scritta “Pressure Level” della camera di gocciolamento al livello di drenaggio desiderato (es. : + 10 cm dal punto zero)
Ø5 Svuotare la camera di gocciolamento e registrare la quantità
Ø6 Informare il medico se la quantità di liquor drenato eccede rispetto a quella prevista o se drena 30 ml o più in 1 ora
Ø7 In caso di drenaggio minimo o assente, verificare la pervietà del sistema (rubinetti chiusi o inginocchiamento del deflussore). Se il sistema fosse aperto verificare che ci sia oscillazione del liquor nel tubo
Se si sospetta un’ostruzione avvisare immediatamente il medico

Ø1 L’aspetto normale del liquor è limpido e incolore, ogni cambiamento della limpidezza o del colore deve essere segnalato al medico e registrato sulla documentazione
Ø2 Chiudere momentaneamente la DVE nel caso si debba mobilizzare la persona assistita o eseguire manovre assistenziali dirette sulla derivazione. Dopo la procedura ristabilire il punto “zero” e aprire il sistema di drenaggio
Ø3 Prima di trasferire la persona assistita in altra USC, svuotare la camera di gocciolamento, annotare la quantità, chiudere i rubinetti e il morsetto del filtro della camera
Posizionare il sistema di drenaggio verticalmente e non appoggiarlo sul letto
PROGETTO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE CURE
E DELL’ASSISTENZA: INSERIMENTO E GESTIONE
DELLA DERIVAZIONE VENTRICOLARE ESTERNA
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo
sito D.V.E.