Definizione
di aritmia
Genericamente si definisce aritmia ogni alterazione della normale
attivazione elettrica del cuore generante una compromissione dell'attivazione
spazio- temporale del cuore in toto.
Elementi pratici per l'inquadramento elettrocardiografico
delle aritmie cardiache
Da un punto di vista pratico per inquadrare correttamente sia
l'attivazione cardiaca normale che ogni aritmia si ricorre ad
uno schema in cui l'attivazione elettrica del cuore viene scomposta
in 3 segmenti funzionali fondamentali:
(Figura 72)
1)A: gli Atri
2) G : la Giunzione (Nodo Atrio Ventricolare e Fascio di His)
3) V : i Ventricoli (branche, rete di Purkinje e miocardio ventricolare)
L'approccio all'analisi del ritmo cardiaco sia esso normale che
alterato, richiede l'applicazione di un metodo di lavoro semplice,
affidabile e che permetta di risalire al meccanismo elettrogenetico
dell'aritmia stessa rappresentandone le sequenze di attivazione
attraverso i diagrammi a scala. Da un punto di vista pratico i
momenti fondamentali nell'inquadramento elettrocardiografico di
una aritmia sono:
1) Identificare i QRS
2) Identificare le P
3) Stabilire i rapporti tra le P ed i QRS
Amalgamando tutte le informazioni ottenute dall'analisi di tali
punti avremo a disposizione la maggior parte dei dati utili per
effettuare la diagnosi dell'aritmia e solo raramente si renderà
necessario ricorrere allo studio elettrofisiologico per avere
la diagnosi certa di un meccanismo elettrogenetico.
Da un punto di vista pratico è consigliabile seguire il
seguente un metodo di lavoro razionale e ripetibile che preveda
in successione l'analisi dei seguenti punti:
Analisi dei QRS
L'attività elettrica dei ventricoli (QRS) è la più
grande componente elettrica dell' elettrocardiogramma e pertanto
di solito risulta di facile identificazione. Nell' analisi dei
QRS devono essere presi in considerazione degli elementi di particolare
rilievo:
Ritmicità dei QRS
I QRS possono essere ritmici come avviene di solito nel ritmo
sinusale regolare o presentare una completa aritmicità
come avviene in caso di fibrillazione atriale. In alcuni casi
di ritmo sinusale è possibile riscontrare una fasica aritmicità
del ritmo di fondo a causa di una spiccata aritmia sinusale respiratoria.
Morfologia dei QRS
Da un punto di vista morfologico i QRS possono essere "stretti"
oppure "larghi" a seconda che la loro durata sia inferiore
o superiore a 120 millisecondi. Un QRS che in corso di una aritmia
si presenti "largo" comporta importanti implicazioni
elettrocardiografìche e conseguentemente cliniche, principalmente
finalizzate a differenziarne l'origine tra una sede sopraventricolare
ed una ventricolare.
Andrà notato se la durata del QRS largo arrivi a superare
i 140 o i 160 millisecondi. Ad una analisi grossolana un QRS largo
può presentarsi con una morfologia monofasica, bifasica
o trifasica.
Di una certa utilità può rivelarsi il ricondurre
la morfologia in VI di un QRS largo ad un pattern tipo blocco
di branca destro o sinistro.
Prendendo in considerazione la morfologia del QRS largo su tutte
le derivazioni precordiali definiamo una morfologia concordante
quando i QRS hanno la stessa polarità (positiva o negativa)
sia in precordiali destre che sinistre, mentre definiamo discordante
una situazione in cui la polarità del QRS sia opposta tra
precordiali destre e sinistre .
Di particolare utilità nell' inquadramento di una aritmia
a QRS anomalo può essere il paragone di tale QRS con la
morfologia del complesso ventricolare durante il normale ritmo
sinusale o durante una aritmia a genesi nota.
Alcune variazioni morfologiche del ventricologramma possono comparire
in seguito a variazioni del ciclo di base (intervallo tra i vari
QRS), acquistando un significato diverso a seconda che compaiano
con l'accorciamento o con l'allungamento del ciclo di base. Andranno
pertanto accuratamente valutate anche le più piccole variazioni
di ciclo cardiaco.
Alcune morfologie di QRS anomalo, valutate su tutte le dodici
derivazioni, sono patognomoniche di particolari aritmie; è
questo il caso ad esempio dei battiti ectopici ad origine dal
tratto di efflusso ventricolare destro e delle tachicardie ventricolari
fascicolari.
Analisi delle P
Identificazione delle onde P
Identificare la depolarizzazione elettrica degli atri all'ECG
è un momento fondamentale nell'inquadramento di una aritmia.
L'onda P va sempre ricercata in tutte le 12 derivazioni ed al
di fuori del QRS; non appare corretto ricercare la P all'interno
di un QRS in quanto le grandi forze elettriche ventricolari non
permettono una affidabile identificazione dell'onda P al loro
interno.
Molto spesso in corso di una aritmia le onde P possono cadere
subito dopo la fine di un QRS o all'interno di una onda T mimando
rispettivamente un blocco di branca o una T di morfologia anomala
(ad esempio bifida).
Nella eventualità in cui le onde P non siano chiaramente
evidenti ci troveremo in una delle seguenti eventualità:
1) le onde P sono assenti per mancanza di attività sinusale
(arresto sinusale o blocco seno atriale)
2) le onde P sono nascoste all'interno di altre onde (soprattutto
il QRS o la T).
3) le onde P sono sostituite da altri tipi di onde (fibrillazione
o flutter)
Nei casi dubbi in cui l'ECG di superficie non fornisca dati sufficienti
per un chiaro inquadramento elettrogenetico, l'attività
atriale può essere registrata direttamente dall' interno
dell'atrio mediante particolari cateteri introdotti attraverso
una vena periferica. Una valida alternativa all'approccio endocavitario
è costituita dalla registrazione atriale mediante una derivazione
transesofagea, ottenibile attraverso appositi cateteri introducibili
fino alla porzione terminale dell'esofago dove ci si trova a diretto
contatto con la parete posteriore dell'atrio sinistro.
Morfologia delle onde P
Va tenuto presente che una P positiva in derivazioni inferiori
implica una attivazione atriale concentrica di tipo cranio-caudale
analoga a quella del ritmo sinusale ; viceversa una P negativa
in derivazioni inferiori generalmente indica una attivazione atriale
pur sempre concentrica ma di tipo caudo-craniale tipica dei ritmi
giunzionali e di quelli ventricolari quando retrocondotti agli
atri.
Attivazioni atriali eccentriche si hanno nella eventualità
in cui un atrio venga attivato in anticipo rispetto all'altro.
E' questo il caso delle forme di tachicardia atriale ectopica
e dei rientri atrio ventricolari utilizzanti delle vie accessorie
laterali soprattutto sinistre.
Rapporto numerico tra P e QRS
Una volta che si siano identificati chiaramente sia i QRS che
le P, va stabilito il rapporto numerico tra i due eventi elettrici;
tale tipo di analisi può rivelarsi particolarmente utile
nella identificazione del meccanismo elettrogenetico di una aritmia
in particolare nella diagnosi differenziale tra origine sopraventricolare
o ventricolare. Saranno pertanto possibili quattro eventualità:
1) Rapporto P/QRS maggiore di 1
Indica che il numero delle onde P è superiore a quello
dei QRS (ad esempio un rapporto P/QRS=4 indica che
ogni 4 onde P una è associata ad un QRS). Genericamente
tale eventualità esprime una azione di filtro del
nodo atrio ventricolare nei confronti della attività atriale
e può realizzarsi sia per eccessiva tachicardia di
quest'ultima che per problemi intrinsechi alla conduzione del
nodo atrio ventricolare medesimo. In ogni
caso trovare un rapporto P/QRS maggiore di 1 è espressione
di una origine sopraventricolare del ritmo in
esame.
2) Rapporto P/QRS inferiore ad 1
Indica che ci troviamo in presenza di un numero di QRS che è
superiore a quello delle onde P; tale condizione indica chiaramente
che il ritmo dei ventricoli non può essere correlabile
in alcun modo con l'attività atriale ma che viceversa il
ritmo ventricolare origina nei ventricoli medesimi e viene retrocondotto
agli atri con un particolare rapporto di conduzione.
3) Rapporto P/QRS=1
Sta ad indicare che ogni onda P è collegata ad un QRS.
Tale condizione, ritrovandosi sia nei ritmi
sopraventricolari (ogni P riesce ad arrivare ai ventricoli) che
in quelli ventricolari (ogni QRS viene stabilmente retrocondotto
agli atri), non può essere usata nella diagnosi differenziale
tra origine sopraventricolare e ventricolare di una aritmia.
4) Le P ed i QRS sono dissociati (dissociazione Atrio-Ventricolare)
In tale eventualità non esiste alcuna associazione tra
attività atriale e ventricolare ed i due ritmi procedono
autonomamente. Una dissociazione atrio-ventricolare può
avvenire o per una turba della conduzione atrio ventricolare che
impedisce alle depolarizzazioni atriali di raggiungere i ventricoli
o per un ritmo a carattere tachicardico originante nei ventricoli
con blocco retrogrado della conduzione agli atri.
Intervalli tra le P ed i QRS
In caso di rapporto di conduzione 1:1 tra le P ed i QRS, altri
elementi di estrema utilità possono essere dedotti dall'analisi
degli intervalli di tempo intercorrenti tra attività atriale
e ventricolare. Andranno misurati sia l'intervallo P-QRS che l'intervallo
QRS-P.
Elementi aggiuntivi possono essere dedotti dal calcolo del rapporto
tra i due intervalli tenendo presente che:
1) un rapporto P-QRS/QRS-P = 1 identifica una situazione in cui
la P è al centro tra due QRS
2) un rapporto P-QRS/QRS-P > 1 si ha quando la P è più
vicina al QRS precedente
3) un rapporto P-QRS/QRS-P < 1 si ha quando la P è più
vicina al QRS successivo
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Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000 |
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