Strabismo
LO
SVILUPPO DELLA CAPACITA' VISIVA
Il sistema visivo completa il proprio sviluppo nei primi anni di vita del
bambino, grazie alla progressiva maturazione delle strutture che collegano
occhio e cervello.
Un corretto sviluppo richiede immagini nitide da entrambi gli occhi che,
inoltre, devono essere perfettamente sincronizzati nei loro movimenti.
Qualsiasi ostacolo alla visione che si presenti in questo periodo determina un
arresto della maturazione del senso della vista, influendo talvolta sul normale
sviluppo psichico e fisico del bambino.
Sovente i danni che si verificano all’apparato oculare nei primi dodici mesi
di età provocano deficit visivi importanti; un trattamento tempestivo consentirà
di far recuperare le potenzialità perdute.
Superata l’età pediatrica ci si dovrà accontentare di mediocri o scarsi
recuperi, perché l’apparato visivo perde la plasticità di cui è dotato nei
primi anni di vita.
SISTEMA
SENSORIALE E SISTEMA MOTORIO
La nostra capacità visiva è dovuta a due sistemi distinti ma profondamente
legati: il sistema sensoriale ed il sistema motorio.
Il primo sistema è formato dalla retina, dal nervo ottico e da tutte le vie
nervose che trasmettono gli impulsi elettrici al cervello per la successiva
elaborazione in immagini.
In particolare, la retina, tessuto nervoso che riveste l’interno del bulbo
oculare e che è in grado di trasformare uno stimolo luminoso in uno elettrico,
è una struttura molto complessa, le cui singole parti sono dotate di
un’elevata specializzazione funzionale.
Il secondo sistema è costituito da muscoli esterni al bulbo che muovono
l’occhio, da quelli interni che permettono la messa a fuoco delle immagini,
dai nervi e dai nuclei encefalici che ne comandano i movimenti e da tutti quei
tessuti che contengono e fanno da supporto al bulbo oculare permettendone
la rotazione.
L’occhio viene mosso in tutte le direzioni possibili grazie all’azione di
sei muscoli (quattro retti e due obliqui).
I quattro muscoli retti nascono all’apice dell’orbita e arrivano al bulbo
seguendo una traiettoria diritta; sono denominati in base alla posizione di
attacco sulla sclera (retto superiore, retto inferiore, retto interno e retto
esterno).
Sul bulbo oculare si inseriscono anche due muscoli obliqui (obliquo superiore e
obliquo inferiore), così chiamati per la loro particolare
traiettoria all’interno dell’orbita.
Poiché gli occhi sono fatti per muoversi insieme, quando si attiva un muscolo
di un occhio contemporaneamente si attiva un determinato muscolo dell’altro
occhio (chiamato antagonista controlaterale).
Se per esempio si vuole guardare verso destra si contraggono simultaneamente il
muscolo retto interno dell’occhio sinistro e il muscolo retto esterno
dell’occhio destro.
Il sistema motorio è condizionato da quello sensoriale che gli trasmette le
necessarie informazioni per correggere sia la messa a fuoco sia la posizione dei
bulbi oculari, in modo tale che l’oggetto sotto osservazione sia sempre
fissato dalla fovea (l’area retinica responsabile dell’acutezza visiva) dei
due occhi.
Allo stesso tempo, il sistema sensoriale può svolgere le sue funzioni solo a
condizione che il sistema motorio operi correttamente.
PUNTI
RETINICI E VISIONE BINOCULARE
Ogni punto della retina ha una precisa direzione visiva:
quando una immagine cade su un determinato punto retinico viene localizzata dal
cervello sempre nella stessa direzione visiva.
La fovea, la zona di massima acuità visiva, ha come direzione visiva principale
quella del drittodavanti a sé che corrisponde al centro del campo visivo.
Quando l’immagine di uno stesso oggetto cade sulle due fovee pro-duce
un’unica sensazione che il cervello localizza dritto davanti a sé.
Ogni punto retinico (e non solo la fovea) ha un punto retinico corrispondente
nell’altro occhio che ha lo stesso valore localizzativo.
La visione binoculare è quel meccanismo sensoriale che consente, guardando con
due occhi, di vedere sempre una sola immagine.
Una perfetta collaborazione dei muscoli fa sì che gli occhi siano sempre
allineati tra loro; in questo modo le immagini stimolano i punti retinici
corrispondenti.
In condizioni normali gli assi visivi, le linee immaginarie che uniscono
l’oggetto con le fovee, convergono su un unico punto.
Il cervello riceve così l'immagine di un oggetto, da ciascun occhio, e le
unisce in un’unica immagine.
Questa capacità viene chiamata Fusione.
La fusione funziona solo se le immagini inviate al cervello proven-gono da punti
retinici corrispondenti e se sono uguali per dimensioni e nitidezza.
Tra i due occhi, però, esiste una certa distanza: quindi uno stesso oggetto
viene visto da due angolazioni lievemente diverse, per cui le due immagini
cadono su due punti retinici non esattamente cor-rispondenti.
Anche in questo caso il cervello è in grado di fondere ugualmente le immagini,
sfruttando le loro lievi differenze per capirne l’esatta collocazione nello
spazio.
Il cervello riesce, così, ad elaborare un’ulteriore informazione, cioè la
visione tridimensionale (stereoscopica).
Si percepisce una sola immagine non solo quando si guarda dritto davanti, ma
anche quando si sposta lo sguardo nelle diverse direzioni: un meccanismo di
coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria permette di avere
sempre una visione binoculare singola in tutte le direzioni dello sguardo.
FOVEA l'asse visivo è la linea che unisce la fovea retinica con la mira considerata |
Quando l’equilibrio tra le due funzioni viene per qualche motivo a mancare, le
immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti; il cervello
percepisce due immagini diverse per ciascun occhio senza riuscire a fonderle: in
questo caso si crea diplopia (visione doppia: lo stesso oggetto è percepito in
due luoghi diversi), confusione (due oggetti diversi sono percepiti nello stesso
luogo) o, in alcuni casi (soprattutto nei bambini), soppressione di uno dei due.
Il cervello percepisce immagini differenti ogni volta che si verifica un
impedimento alla loro conduzione e cioè quando vi è un difetto refrattivo,
opacità corneali, opacità del cristallino, ptosi palpebrali, nistagmo,
strabismo, patologie legate alla retina o alle vie ottiche, ecc.
Che cos'è lo strabismo?
Lo strabismo è una
deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione (gli assi
visivi non sono, quindi, diretti verso lo stesso punto dello spazio) e viene
distinto a seconda della direzione di tale deviazione: strabismo con-vergente
(l’occhio è deviato verso l’interno), strabismo divergente (l’occhio è
deviato verso l’esterno) e strabismo verticale (l’occhio è deviato verso
l’alto o il basso).
Lo strabismo, inoltre, può essere congenito, ad insorgenza precoce o tardiva,
costante o intermittente (la deviazione è presente solo in alcuni momenti della
giornata), monolaterale (interessa sempre e solo un occhio) o alternante
(interessa i due occhi alternativamente).
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Le cause
Lo strabismo può essere legato a difetti visivi o a patologie oculari piuttosto serie.
Tra i principali fattori si
ricordano:
- ereditarietà
- anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
- difetti rifrattivi
- paresi di origine cerebrale
- paresi di uno dei muscoli oculari
Nel bambino lo strabismo può
essere causato da vizi refrattivi non corretti, l’ipermetropia ad esempio
determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia)
che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno
strabismo divergente.
A volte, inoltre, lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi
mesi di vita non legato ad altre alterazioni oculari.
Nell’adulto l’improvvisa comparsa di forme di strabismo va normalmente
collegata a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o interpretata come
manifestazione della presenza di uno strabismo latente scompensatosi.
Gli effetti sulla visione
Il mancato
allineamento dei due occhi determina una stimolazione di punti retinici non
corrispondenti.
L’occhio deviato porta al cervello un’immagine diversa rispetto a quella
dell’altro occhio perché la sua fovea fissa un oggetto differente,
determinando così una fastidiosissima visione doppia.
Il cervello tende, quindi, ad escludere, o per meglio dire a sopprimere, le
informazioni provenienti dall’occhio strabico perché creano confusione.
Se la soppressione è costante, l’occhio deviato non viene utilizzato, non
sviluppa o perde l’acuità visiva, fino a generare un'ambliopia (forma
duratura di debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale,
non è in grado di vedere bene), che col tempo può diventare irreversibile.
L’ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè quando
l’angolo di deviazione è molto piccolo: in questo caso gli oggetti non
vengono visti doppi, anzi il paziente presenta una fusione binoculare ed una
seppur rudimentale stereopsi, grazie all’instaurarsi di una corrispondenza
retinica anomala, una sorta di collaborazione tra la fovea dell’occhio sano ed
una zona della retina dell’occhio deviato molto vicina alla fovea, ma con
capacità visiva inferiore.
Nel bambino al di sotto di sei anni, quanto più a lungo l’abitudine alla
soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla
normalità l’acutezza visiva dell’occhio strabico.
La prevenzione dell’ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un
trattamento tempestivo del bambino strabico.
Nell'adulto invece, l'insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia (=
diplopia) in quanto il cervello, abituato ad utilizzare le immagini provenienti
da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l'immagine dell'occhio
deviato.
Ambliopia
L’ambliopia,
più comunemente nota come occhio pigro, è una condizione caratterizzata da una
ridotta acuità visiva, in genere monolaterale, che può essere causata da
diverse patologie oculari.
L’occhio ambliope viene spesso definito pigro perché non viene normalmente
utilizzato dal cervello e quindi ha una capacità visiva che in realtà non
sfrutta.
L’ambliopia si può verificare nello strabismo, in presenza di vizi refrattivi
molto elevati oppure fortemente diversi tra i due occhi (anisometropia) e infine
in presenza di ostacoli sull’asse visivo, (cataratta congenita, ptosi
palpebrale, ecc.) che impediscono allo stimolo luminoso di arrivare sulla
retina.
Tipi di strabismo
Come abbiamo visto, lo strabismo
non è solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale: è
un’alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell’apparato
motore, lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.
Lo strabismo paralitico è dovuto a
inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o
traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie
vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale,
diabete. Gli occhi possono apparire in posizione corretta o presentare uno
strabismo che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo
paralizzato.
L’angolo di deviazione è massimo nel campo di azione del muscolo difettoso in
quanto all'impossibiltàdi muovere l'occhio paretico corri-sponde una risposta
superiore alla norma del muscolo corrispondente nell'altro occhio.
Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso
accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare
la testa in senso opposto alla deviazione.
Gli strabismi non paralitici dipendono da
anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo
preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio
(detto ortoforia) che regge il meccanismo della visione binoculare.
Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate
condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece
l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di
eterotropia o strabismo concomitante manifesto.
Nell’eteroforia o strabismo latente la
deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione
oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando
viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.
Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in
cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino,
bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l’inclinazione del capo e l’aggrottamento
delle sopracciglia.
L’eterotropia
o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non
corretta dal meccanismo della fusione.
In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e
l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.
A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il
paziente riesce a eliminare l’immagine dell’occhio deviato (soppressione).
Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto
convergenza/accomodazione, generalmente causata
da un’ipermetropia non corretta:
il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando
l’accomodazione, scatenando così lo strabismo.
Alla base dello strabismo tonico l’alterazione del rapporto
convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene
aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.
Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella
tonica.
Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono
meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente
(soppressione, alternanza).
Esempi di strabismo
La
plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini
piccoli e può far sì che il piccolo sembri strabico. Notare che nella
figura accanto i riflessi corneali sono centrati in entrambi gli occhi. |
Al
contrario del caso precedente l’occhio sinistro è chiaramente deviato
verso l’interno. Esso necessita di cure precoci sia per un corretto
sviluppo visivo, che per una risoluzione estetica del caso. Data
l’entità della deviazione, molto frequentemente sono necessari più
interventi. |
E’
questo un tipo di strabismo che viene totalmente corretto dall’uso
degli occhiali. Notare come nell’immagine sinistra sia molto evidente
uno strabismo convergente, che scompare completamente con la correzione
ottica nell’immagina di destra. Una correzione chirurgica è in genere
controindicata. |
Uno
strabismo di tipo divergente può spesso iniziare come una forma
intermittente (non sempre evidente) di modesta entità (il famoso, se
pur inesistente, “strabismo di Venere” dell’accezione popolare).
Se non curato adeguatamente può esitare in forme molto fastidiose sia
dal punto di vista funzionale che estetico. |
Esistono
varie forme di strabismo verticale che in genere non si risolvono
spontaneamente, ma che necessitano di una terapia chirurgica |
Terapia dello strabismo
L’occhio
strabico resta quindi un occhio “pigro” (ambliope) che, se non curato
per tempo, non riuscirà mai più a raggiungere una buona acuità visiva
(neppure con gli occhiali). Il metodo più semplice ed efficace è ancora quello
di fare in modo che venga utilizzato l’occhio ambliope mediante
un’occlusione adeguata dell’occhio fissante. E’ quindi importante sapere
che un bambino affetto da strabismo deve essere curato il più precocemente
possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le adeguate
terapie (occhiali ed occlusione) già a pochi mesi di vita.
Negli
adulti non si corrono questi rischi di iposviluppo visivo, ma ci si scontra con
il problema diplopia. Anch’essa, nella stragrande maggioranza dei casi,
può essere risolta con una serie di interventi terapeutici che, graduati nel
tempo, vanno dalla semplice occlusione dell’occhio deviato, all’uso di lenti
prismatiche, all’utilizzo della tossina botulinica, fino ad un vero e proprio
intervento chirurgico.
Nella
nostra breve disamina ci resta da prendere in considerazione il problema
estetico. Anche in questo caso si devono distinguere i bambini dagli adulti.
Nei pazienti al di sotto dei 15-16 anni in genere non si incontrano particolari
problemi in una correzione chirurgica dello strabismo. E’ anche giusto però
ricordare che non tutti gli strabismi vanno corretti chirurgicamente. Ad esempio
alcuni pazienti vanno trattati con il semplice uso di lenti correttive, e quindi
un intervento chirurgico è spesso controindicato, altri presentano deviazioni
estremamente variabili, e quindi vanno sottoposti ad un eventuale operazione in
età più avanzata. Negli adulti invece si deve stare molto attenti alla
possibilità che un intervento chirurgico corregga sì il problema estetico, ma
induca anche ad una diplopia postoperatoria. E’ vero anche che a tutt’oggi
si hanno possibilità diagnostiche per prevedere le percentuali di tale rischio
e regolarsi di conseguenza.
In
linea di massima, per correggere una deviazione oculare abbiamo a disposizione
due possibilità: o indebolire i muscoli che funzionano troppo (Recessione),
o rinforzare quelli che sono invece ipofunzionanti (Resezione). In realtà
esistono anche altri interventi più complessi, ma che alla fine hanno sempre lo
scopo di normalizzare e riequilibrare la muscolatura oculoestrinseca.
La
scelta dell’intervento sarà certamente dettata dalle caratteristiche dello
strabismo, ma sarà l’esperienza del chirurgo che dovrà valutare il tipo e
l’entità ottimali dell’intervento da eseguire.
Si può infatti affermare che in strabologia non esistono delle regole fisse e che ogni paziente è un caso unico ed a sé stante e che, come tale, va studiato e trattato.