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| MODULO DI ADESIONE
valido per ogni iniziativa |
Indirizzi:
mail: heliosonline@libero.it
posta: C.da Fonte Abeceto, 3 - 63038 Ripatransone (AP)
posta: Via Mare, 252 - 63039 San Benedetto del Tronto |
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Mittente
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ALLA HELIOS ONLUS
Via Mare,252 c/o Ristorante "La Rotonda"
63037 San Benedetto del Tronto
OGGETTO: Adesione Incontro formativo
Titolo:.........................................................
Il sottoscritto
..
Nato a (il)
.
(non obbligatorio)
Residente
(non obbligatorio)
Qualifica: docente non docente (specificare) studente altro
(specificare)
Sede di servizio ( o attivitΰ) (denominazione e indirizzo)
Attivitΰ svolta (o corso di studi)
..
CHIEDE DI PARTECIPARE AL CORSO IN OGGETTO
nei giorni di
.
Eventuali annotazioni
Per fini istituzionali autorizza la Helios onlus al trattamento dei dati personali ai sensi della legge sulla privacy n. 675 e comunica i propri recapiti per ogni eventuale comunicazione:
Indirizzo:
.
Tel
Cell
Fax
E-mail
.
Sito web
.
Luogo e data Firma
.
(Firma del genitore o del dirigente scolastico in caso di minori)
.
Nota: in caso di piω partecipanti della stessa scuola, il dirigente scolastico puς allegare un unico elenco ma con una corretta indicazione delle discipline di insegnamento. |
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