Per convenzione si definisce come ventricolare qualunque battito originante al disotto della biforcazione del fascio di His e quindi attivante i ventricoli in maniera eccentrica rispetto ala sistema di eccitoconduzione, generando ventricologrammi di morfologia bizzarra e di durata aumentata.
Diversi elementi contribuiscono ali' inquadramento elettrocardiografico delle aritmie ipercinetiche ventricolari; verranno qui di seguito elencati i punti che, analizzati accuratamente, contribuiscono alla corretta diagnosi elettrocardiografica.
Frequenza della aritmia
Il valore di frequenza uguale o superiore a 120 battiti al minuto solitamente identifica una tachicardia ventricolare. Un ritmo che origini nei ventricoli ad una frequenza compresa tra 50 e 120 battiti al minuto viene definito come Tachicardia idioventricolare (sinonimi: tachicardia ventricolare lenta, o ritmo idioventricolare accelerato)
Sincronizzazione della camera ventricolare
La sincronizzazione della camera ventricolare è elemento di fondamentale importanza sia dal punto di vista elettrocardiografico che clinico.
Da un punto di vista elettrocardiografico la sincronizzazione ventricolare si caratterizza per la presenza di una attività ventricolare organizzata alla frequenza tipica dell'aritmia, a differenza dell'attività desincronizzata che si evidenzia sull'elettrocardiogramma di superfìcie per la continua variazione morfologica dei ventricologrammi che a volte possono anche risultare anche poco distinguibili. E' possibile anche osservare delle forme con grado di sincronizzazione intermedia o il passaggio da una forma sincronizzata ad una desincronizzata.
Il grado di sincronizzazione ha un diretto equivalente clinico in quanto una camera ventricolare che perde la sua sincronizzazione elettrica perderà anche qualunque forma di attività contrattile, mentre la presenza di una sincronizzazione elettrica garantisce una certa attività meccanica del ventricolo che può essere sufficiente a mantenere le funzioni vitali dell'organismo.
Durata e tollerabilità dell'aritmia
In corso di un ritmo sopraventricolare un battito originante nei ventricoli costituisce un battito ectopico ventricolare che può presentarsi isolato o in coppia. Nella eventualità in cui i battiti ectopie! ventricolari si presentino consecutivamente in numero uguale o superiore a tre ci troveremo di fronte ad una tachicardia ventricolare.
In base alla durata ed ai criteri clinici di tollerabilità emodinamica le aritmie ipercinetiche ventricolari si distinguono in sostenute e non sostenute. Vengono definite non sostenute le aritmie ipercinetiche ventricolari che spontaneamente durano meno di trenta secondi, mentre sostenute sono le aritmie ipercinetiche ventricolari che hanno una durata superiore a 30 secondi o che comunque necessitano di manovre rianimatorie a causa della loro cattiva tollerabilità emodinamica.
Morfologia
In base alla morfologia dei complessi ventricolari le aritmie ipercinetiche ventricolari possono inquadrarsi in monomorfe se tutti i ventricologrammi sono rigorosamente uguali tra loro o polimorfe se i ventricologrammi assumono due o più morfologie.
Inquadramento classifìcativo delle aritmie ipercinetiche ventricolari
Una classificazione generale delle tachiaritmie ventricolari può essere effettuata in base a criteri di frequenza di depolarizzazione, di morfologia dei ventricologrammi ectopici, di durata dell'episodio tachiaritmico e di tollerabilità emodinamica dello stesso. Alcuni aspetti elettrocardiografici delle aritmie ipercinetiche ventricolari identificano situazioni cllniche completamente diverse potendo andare da quadri di assoluta benignità a situazioni prognosticamente definibili come maligne.

La tachicardia idioventricolare nota anche con i sinonimi di ritmo idio ventricolare accelerato o tachicardia ventricolare lenta è dovuta ad un meccanismo di esaltato automatismo di un focus ventricolare che scarica alla frequenza di 50-120/min' (analogamente ad un ritmo idioventricolare che scarica invece a frequenze inferiori a 50 battiti al minuto).
I ventricologrammi sono generalmente monomorfi, larghi ma possono non superare di molto i 120
millisecondi se originano nel sistema specifico di conduzione.
La tachicardia idio ventricolare ha un grande significato clinico nell' era fìbrinolitica dell'infarto miocardico acuto, in quanto è un affidabile indicatore di avvenuta riperfusione

(Figura 102)

Si definisce tachicardia ventricolare non sostenuta una sequenza di almeno tre battiti ectopici ventricolari perdurante meno di 30 secondi e senza alcuna compromissione emodinamica che richieda il ricorso a manovre rianimatorie

(Figura 103)

La morfologia dei ventricologrammi può essere monomorfa oppure polimorfa. Il significato prognostico di una tachicardia ventricolare non sostenuta dipende fondamentalmente dalla eventuale presenza di una cardiopatia di base.

La tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa è caratterizzata da ventricologrammi originanti nei ventricoli e pertanto larghi (cioè di durata superiore a 120 millisecondi), regolari, monomorfi, a frequenza generalmente superiore a 120 battiti al minuto

(Figura 104 e Figura 105)
Per potersi definire sostenuta la durata di ogni episodio deve essere superiore a 30 secondi.

Diagnosi Differenziale tra una Tachicardia. Ventricolare ed una Sopraventricolare Aberrante.
Da un punto di vista pratico, davanti ad una tachicardia a QRS largo, si pone il problema della diagnosi differenziale tra una Tachicardia Ventricolare Sostenuta Monomorfa ed una Tachicardia Sopraventricolare con ventricologrammi aberranti per blocco di branca o, più raramente, per preeccitazione ventricolare. Tale diagnosi differenziale è importante non solo da un punto di vista elettrocardiografico ma soprattutto per le ripercussioni prognostiche e terapeutiche. Vengono di seguito elencaati gli elementi utili per la corretta diagnosi differenziale.
Dissociazione Ventricolo - Atriale
In corso dell'aritmia, la dimostrazione di una attività ventricolare ad elevata frequenza con atri che si depolarizzano con un ritmo completamente diverso, generalmente a frequenza più bassa, indica la presenza di una dissociazione ventricolo atriale evento patognomonico di origine ventricolare dell'aritmia. Identificare in maniera chiara l'attività atriale rappresenta pertanto un elemento fondamentale di interpretazione elettrocardiografica e nei casi in cui risulti impossibile identificare una onda P ben definita all'ECG di superficie, si può far ricorso ad una derivazione transesofagea

(Figura 106)

Purtroppo la dissociazione ventricolo atriale non è presente in ogni tachicardia ventricolare in quanto nel 50 % dei casi tale aritmia presenta una retroconduzione ventricolo atriale 1:1 stabile tale per cui ogni QRS finisce per essere associato ad una onda P. In tale eventualità la diagnosi di tachicardia ventricolare non può essere effettuata con la dimostrazione della dissociazione ventricolo atriale e pertanto dovremo ricorrere ai criteri morfologici intrinseci al QRS.
Morfologia del QRS
Nelle derivazioni precordiali è possibile analizzzare la morfologia di un QRS largo in base ad alcuni aspetti morfologici particolari.
Osservando la morfologia del ventricologramma nelle derivazioni percordiali destre e sinistre risulta patognomonica di tachicardia ventricolare la presenza di ventricologrammi concordanti , cioè completamente positivi o completamente negativi sia in VI che in V6

(Figura 107)

Viceversa il rilevare una discordanza dei ventricologrammi tra precordiali destre e sinistre non è utile ai fini della diagnosi differenziale in quanto può riscontrarsi sia in caso di origine sopraventricolare che ventricolare dell'aritmia.
In una qualunque derivazione precordiale, identificare un ritardo tra l'inizio del QRS ed il nadir della S superiore a 100 millisecondi è indicativo di origine ventricolare della tachicardia

(Figura 108)

Analizzando l' aspetto del QRS largo nella derivazione V1 potremo correlare la morfologia del ventricologramma o con un blocco di branca destra se il ventricologramma è prevalentemente positivo in V1I o con un blocco di branca sinistra se la morfologia è prevalentemente negativa in V1.
In caso di aspetto del QRS a tipo blocco di branca destro indirizza verso una origine ventricolare un aspetto monofasico o bifasico in V1. In caso di un aspetto trifasico del ventricologramma (RSR') indirizza
verso una origine ventricolare la presenza di una prima onda R più alta della seconda

(Figura 109)

In precordiali sinistre un ventricologramma a tipo blocco di branca destro è indicativo di origine ventricolare se la onda S è molto profonda, superiore all'ampiezza della onda R (rapporto R/S inferiore ad 1)

(Figura 104)

In caso di aspetto del ventricologramma a tipo blocco di branca sinistro

(Figura 110)

è indicativo di Tachicardia Ventricolare in VI la presenza di una onda R iniziale di durata superiore a 30 millisecondi o di un intervallo tra inizio della R e nadir della S superiore a 60 millisecondi (Figura HOC). In precordiali sinistre la presenza di una onda Q (con morfologia a tipo qR o QS) è indicativa di Tachicardia Ventricolare.
Larghezza del QRS
In assenza di un precedente blocco di branca è indicativo di tachicardia ventricolare un QRS largo più di 160 millisecondi per una morfologia a tipo blocco di branca sinistro

(Figura 105)

o più di 140 millisecondi per una morfologia a tipo blocco di branca destro

(Figura 104)

Cattura e Fusione
In corso di una tachicardia a QRS larghi il dimostrare un improvvisa normalizzazione del QRS indicante la cattura ventricolare ad opera di un battito atriale è patognomonico di origine ventricolare della stessa

(Figura 102)

L'origine ventricolare può essere fondata anche se osserviamo solo una parziale normalizzazione di un complesso ventricolare ad opera di un battito atriale, indicante la fusione tra un fronte d'onda sopraventricolare con quello ventricolare.
Correlazione tra morfologia del QRS e substrato elettrogenetico
Alcuni aspetti morfologici del ventricologramma durante una tachicardia ventricolare risultano tipicamente associati ad un particolare substrato organico a livello ventricolare, confermando quindi sia la diagnosi di origine ventricolare della tachicardia che il relativo substrato elettrogenetico.
La presenza di onde Q ampie durante una tachicardia a complessi larghi è indicativa di una tachicardia ventricolare post infartuale

(Figura 111B) le onde Q solitamente si ritrovano nelle stesse sedi dove è presente l'onda Q durante ritmo sinusale (Figura 111A) Nella displasia aritmogena del ventricolo destro il substrato elettrogenetico per lo sviluppo della tachicardia è rappresentato dal rallentamento conduttivo nelle sedi tipicamente displastiche (parete libera, apice o tratto di efflusso del ventricolo destro). La morfologia tipica di tali tachicardie sarà a tipo blocco di branca sinistro con vario grado di rotazione dell'asse del ventricologramma sul piano frontale a seconda della sede di origine della tachicardia.
Nella cardiomiopatia dilatativa è tipico il riscontro di tachicardie ventricolari con ventricologrammi particolarmente larghi e di basso voltaggio. Frequente è anche il riscontro di tachicardie da rientro tra le due branche (rientro branca - branca) in cui il fronte d'onda attiva i ventricoli attraverso una branca (solitamente la destra) per risalire attraverso la branca controlaterale.
Il Fenomeno di Ashman
Si definisce fenomeno di Ashman il realizzarsi di una turba conduttiva intraventricolare di un battito prematuro ad origine sopraventricolare; per il determinarsi di una tale aberranza risultano determinanti:
a) un ciclo RR che precede quello aberrante (ciclo precedente) particolarmente lungo tale da determinare un prolungamento critico del periodo refrattario di una delle due branche

(Figura 112A)

b) un accoppiamento del battito aberrante (ciclo attuale) particolarmente corto da trovare una delle due branche in fase di refrattarietà

(Figura 112B)

Il Fenomeno di Ashman viene anche comunemente denominato "legge del ciclo lungo-ciclo breve" e la sua dimostrazione è indicativa dell'origine sopraventricolare di un battito a QRS largo.
Il Linking
II fenomeno del Linking giustifica il permanere di una turba di conduzione anche per cicli di depolarizzazione più lunghi del periodo refrattario della branca bloccata

(Figura 113)

Il fenomeno avviene per il realizzarsi di una depolarizzazione retrograda della branca bloccata che posticipa il suo periodo refrattario fino ad incontrare il successivo battito sopraventricolare che continuerà pertanto ad essere condotto con lo stesso blocco di branca. Se non opportunamente riconosciuto, un linking può far scambiare una tachicardia sopraventricolare per una ventricolare.

Si tratta di una tachicardia a carattere parossistico caratterizzata dalla origine focale a livello di un fascicolo della branca sinistra. Solitamente l'origine è a livello del fascicolo posteriore della branca sinistra realizzante pertanto una morfologia del ventricologramma a tipo blocco di branca destro con marcata deviazione assiale sinistra (tipo emiblocco anteriore sinistro)

(Figura 114)

Raramente l'origine può essere a livello del fascicolo anteriore della branca sinistra il cui aspetto elettrocardiografico caratteristico è quello di una tachicardia a tipo blocco di branca destro con marcata deviazione assiale destra (tipo emiblocco posteriore sinistro)

(Figura 115)

L'origine all'intemo del sistema di eccitoconduzione spiega una larghezza del QRS poco al disopra dei 120 millisecondi.
La tachicardia è sensibile al Verapamil sia per il ripristino del ritmo sinusale che per la prevenzione delle recidive.

Si tratta di una tachicardia ventricolare caratterizzata dal continuo susseguirsi di episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta spesso alternati ad isolati battiti sinusali

(Figura 116)

Sporadicamente gli episodi possono diventare sostenuti.
La morfologia del ventricologramma ectopico è caratterizzata da un aspetto a tipo blocco di branca sinistro con asse elettrico sul piano frontale di circa +90° (positivo in D 2, D 3 , aVF e negativo in aVR ed aVL). Tale morfologia riflette l'origine focale di tali battiti dal tratto di efflusso dell'arteria polmonare, come evidenziabile dall'analogia con il ventricologramma indotto con la stimolazione artificiale in tale sede.

Si tratta di una tachicardia ventricolare che elettrocardiografìcamente presenta un caratteristico aspetto di continua alternanza tra due morfologie dei ventricologrammi presentanti entrambe aspetto a tipo blocco di branca destro con deviazione assiale rispettivamente destra e sinistra

(Figura 117)

La tachicardia ventricolare bidirezionale si ritrova soprattutto in corso di intossicazione da digitale ma possiamo ritrovarla nell'ambito di ogni tipo di cardiopatia e persino in cuori morfologicamente normali.

Si tratta di una forma di tachicardia originante nei ventricoli e caratterizzata da importanti variazioni della morfologia dei ventricologrammi, spesso associata a variazioni considerevoli anche del ciclo della tachicardia medesima

(Figura 118)

In alcuni tratti il polimorfismo può portare a somiglianze morfologiche con la torsione di punta. La tachicardia ventricolare polimorfa può essere non sostenuta o sostenuta;in questa ultima eventualità
frequente è la degenerazione in fibrillazione ventricolare.

Si tratta di una particolare forma di tachicardia ventricolare polimorfa caratterizzata da una continua e progressiva variazione in senso rotatorio dell'asse elettrico cardiaco con conseguente variazione morfologica caratteristica del ventricologramma che si modifica passando da forme nettamente positive a forme nettamente negative

(Figura 119);

il passaggio dall'una all'altra forma avviene progressivamente come per un progressivo cambio della morfologia dell'asse elettrico del cuore (torsione della punta elettrica del cuore).
La tachicardia si associa caratteristicamente alla Sindrome del QT lungo sia esso congenito o acquisito (da ipokaliemia o terapie farmacologiche tra cui in particolare con i tarmaci antiaritmici).
L'innesco della tachicardia avviene caratteristicamente ad opera di un battito prematuro ventricolare che cade dopo un ciclo post ectopico particolarmente prolungato in grado di rendere difforme la ripolarizzazione globale dei ventricoli. Di solito la Torsione di Punta è a risoluzione spontanea anche se è possibile la degenerazione verso la desincronizzazione totale in fibrillazione ventricolare.

Da un punto di vista prognostico si tratta della aritmia peggiore tra le aritmie ipercinetiche ventricolari. I ventricoli vengono attivati in maniera caotica ad opera di multipli circuiti di rientro continuamente variabili per sede e dimensioni

(Figura 120)

Solitamente la fibrillazione ventricolare viene scatenata da un battito prematuro ventricolare in presenza di un substrato elettrogenetico caratterizzato da una disomogenea velocità di conduzione e refrattarietà (causata da ischemia, disionia, prolungamento del QT)

(Figura 79)

Elettrocardiografìcamente si caratterizza per la presenza di onde completamente irregolari per ampiezza e morfologia. Con il passare del tempo la fibrillazione passa da onde di elevata ampiezza (fibrillazione ventricolare ad ampie onde) ad onde sempre più basse (fibrillazione ventricolare a basse onde) fino all'asistolia terminale.
Rarissimamente la fibrillazione ventricolare può autoestinguersi

(Figura 121)

eventualità descritta soltanto nei cuori senza una importante compromissione funzionale; è questa l'unica eventualità in cui l'aritmia può non assume un immediato significato maligno.

Giuseppe Bagliani Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000