Si tratta di una serie di disturbi del ritmo cardiaco in cui si realizza una tendenza alla bradicardia a causa di un alterato automatismo o di una turba conduttiva dell'impulso elettrico.
Bradicardia Sinusale ed Arresto Sinusale
Si tratta di due condizioni caratterizzate da un carente attività segnapassi del nodo del seno.
La bradicardia sinusale (frequenza sinusale inferiore a 50/min') può essere dovuta ad un deficit dell'automatismo sinusale intrinseco o associarsi a condizioni parafisiologiche di intenso ipertono vagale ad esempio la bradicardia sinusale che fasicamente si presenta con gli atti respiratori negli atleti molto allenati

(Figura 122)

La condizione di arresto sinusale si realizza o per una compromissione dell'automatismo sinusale

(figura 50)

o per una blocco della conduzione della giunzione seno-atriale. In questa ultima eventualità la durata della pausa asistolica è pari ad un multiplo del ciclo sinusale di base potendosi configurare sia un blocco seno atriale di secondo grado tipo Mobitz (Figura 123A) che avanzato (Figura 123B).

Una aritmia ipocinetica sinusale generalmente si accompagna a ritmi di scappamento atriale, idiogiunzionale o idioventricolare.
Le aritmie ipocinetiche sinusale, nelle loro varie entità vanno spesso inquadrate nella così detta malattia del nodo del seno in cui accanto alla componente ipocinetica si associano le aritmie ipercinetiche atriali tra cui la più frequente è la fibrillazione atriale

(Figura 124)

In alcuni casi la terapia antiaritmica che si instaura per prevenire i parossismi di fibrillazione atriale aggrava ulteriormente l' aritmia ipocinetica così che l'impianto di un pace maker atriale risulta essere una auspicabile opzione terapeutica.
Turbe della conduzione Atrio Ventricolare
Si intende per turba della conduzione atrio ventricolare una compromissione della trasmissione dell'impulso elettrico tra atri e ventricoli.
Sebbene la classificazione delle turbe della conduzione atrio ventricolare venga generalmente effettuata in base a stretti criteri di complessità elettrocardiografica, una interpretazione razionale del tracciato elettrocardiografico deve essere finalizzata alla acquisizione di elementi fìsiopatoligici che, cercando di localizzare la sede del blocco e quantizzando la reale compromissione funzionale, inquadrino un blocco atrio ventricolari da un punto di vista clinico e conscguentemente terapeutico; per poter effettuare fino in fondo questo processo, la stretta analisi elettrocardiografica non può prescindere dalla valutazione della cardiopatia di base e soprattutto dei sintomi del paziente. Adottando un tale metodo di lavoro è possibile inquadrare adeguatamente quasi tutte le turbe conduttive in maniera incruenta, dovendo solo eccezionalmente ricorrere alla valutazione elettrofìsiologica invasiva del sistema di eccitoconduzione mediante l'introduzione di elettrodi endocavitari.
Alcuni test incruenti e di facile esecuzione possono essere fondamentali nel processo di inquadramento razionale dei blocchi atrio ventricolari e nella identificazione della sede del blocco atrio ventricolare; tra di essi vanno ricordati il test ergometrico ed il massaggio del seno carotideo.
Test ergometrico
L'ipertono simpatico che si realizza in corso di attività fìsica tende ad aumentare la frequenza sinusale ed a migliorare le capacità conduttive del nodo atrio ventricolare; viceversa la conduzione al disotto del nodo atrio ventricolare non viene direttamente inflenzata dall'ipertono simpatico, anche se 1' incremento della frequenza sinusale può costituire un momento di stress per valutare le riserve conduttive della conduzione del sistema di His Purkinje.
Massaggio del seno carotideo
II massaggio del seno carotideo aumenta l'attività vagale sia a livello del nodo del seno, dove determina bradicardia sinusale, che a livello del nodo atrio ventricolare, dove deprime le capacità conduttive intrinse-che al nodo atrio ventricolare medesimo.
Risulta pertanto chiaro come dalla combinazione dei risultati ottenibili dalle due procedure non cruente sia possibile ottenere importanti informazioni sui meccanismi fisiopatologie! delle aritmie ipocinetiche.
Secondo la classificazione comunemente accettata si distinguono tre gradi di blocco della conduzione atrio ventricolare, il primo comprendente solo un ritardo conduttivo, il secondo un blocco episodico della conduzione, il terzo una interruzione completa della conduzione atrio ventricolare.
Blocco Atrio Ventricolare di Primo Grado
Da un punto di vista strettamente terminologico più che di un blocco della conduzione tra atri e ventricoli si tratta di un ritardo della conduzione in'quanto tutti gli impulsi atriali vengono condotti ai ventricoli ma con un tempo di conduzione prolungato. Elettrocardiografìcamente si caratterizza per un intervallo PQ superiore a 200 millisecondi

(Figura 125)

Blocco Atrio Ventricolare di Secondo Grado.
Si caratterizza per la presenza di una o più onde P che non vengono condotte ai ventricoli. Da un punto di vista prognostico è fondamentale stabilire se un blocco atrio ventricolare di secondo grado abbia la sede del blocco a livello del nodo atrio ventricolare o al disotto di esso; è noto infatti come nel nodo atrio ventricolare siano presenti delle strutture dotate di elevate riserve conduttive e quindi a lenta evoluzione verso il blocco totale, viceversa in presenza di un blocco atrio ventricolare di secondo grado localizzabile a livello del sistema di His-Purkinje le turbe conduttive possono improvvisamente evolvere verso il blocco atrio ventricolare di terzo grado.
In base a criteri elettrocardiografici si distinguono quattro forme di blocco atrio ventricolare di secondo grado:
1) Tipo 1 o Wenckebach
E' caratterizzato dal così detto fenomeno di Wenckebach , cioè da un progressivo allungamento dell'intervallo PQ che termina in una onda P non condotta ai ventricoli

(Figura 126).

L'onda P successiva a quella bloccata tipicamente presenta un intervallo PQ che è più corto dell'ultimo condotto. L' analisi dell'andamento del PQ immediatamente successivo al blocco è fondamentale per la diagnosi di quei casi in cui l'allungamento del PQ avviene con minimo incremento e nell'arco di molti cicli cardiaci. Solitamente la sede di tale tipo di blocco è a livello nodale e generalmente, in assenza di sintomi riferibili a bradiaritmia, la prognosi è buona. Conferma tale sede del blocco la sua completa scomparsa con lo sforzo fisico e l'accentuazione con le manovre vagali.
2) Tipo 2 o Mobitz
Si caratterizza per la presenza di una onda P che isolatamente non viene condotta ai ventricoli. Per definizione non deve riscontrarsi alcuna variazione dell'intervallo PQ sia prima che dopo il blocco

(Figura 127)

Un blocco di secondo grado tipo Mobitz si riscontra solitamente per una turba della conduzione a livello delle strutture al disotto del nodo atrio ventricolare (fascio di His e branche). Il test ergometrico non risulta in grado di revocare tale tipo di blocco, anzi l'aumento della frequenza sinusale può slatentizzare blocchi di grado maggiore.
3) Tipo 2 :1 fìsso

E' caratterizzato dalla continua presenza di onde P che alternativamente vengono condotte e bloccate. Essendo condotte ai ventricoli solo la metà delle onde P la frequenza ventricolare sarà esattamente dimezzata rispetto a quella atriale

(Figura 128)

Da un punto di vista strettamente elettrofisiologico il blocco atrio ventricolare 2:1 fìsso può realizzarsi sia per una turba della conduzione localizzata a livello del nodo atrio ventricolare che del sistema di His-Purkinje. Date le importanti ripercussioni cllniche dipendenti dalla diversa sede del blocco, risulta partico-larmente importante differenziare le due sedi del blocco.
In caso di blocco 2:1 fìsso a livello nodale il test ergometrico tenderà a normalizzare la conduzione atrio ventricolare, mentre il massaggio del seno carotideo lo accentua o lo evoca se il blocco non è evidente in condizioni basali.
In caso di blocco 2:1 fìsso la cui sede è al disotto del nodo atrio ventricolare il test ergometrico non solo non è in grado di revocare il blocco, ma anzi sarà in grado di farlo evolvere in un blocco di grado superiore (avanzato o totale) a causa dell'incapacità delle strutture del sistema di His Purkinje a depolarizzarsi regolarmente alle alte frequenze.
4) Tipo avanzato
Da un punto di vista elettrocardiografico il blocco atrio ventricolare di secondo grado di tipo avanzato si caratterizza per la presenza di due o più onde P consecutive non condotte ai ventricoli

(Figura 129)

Di solito tale tipo di blocco si caratterizza per una sede distale rispetto al nodo atrio ventricolare ed ha la tendenza ad evolvere verso il blocco atrio ventricolare di terzo grado.
Blocco Atrio Ventricolare di Terzo Grado
Un blocco atrio ventricolare viene definito di terzo grado o totale quando nessuna onda P riesce ad arrivare ai ventricoli

(Figura 130) L'attività ventricolare viene generalmente mantenuta da un segnapassi di scappamento distale rispetto al blocco, Idio Giunzionale (Figura 130A) se di morfologia normale o Idio ventricolare (Figura 130B); se a morfologia larga ed a frequenza inferiore al precedente. Nel caso in cui non si abbia la presenza di alcuno scappamento osserveremo una completa asistolia ventricolare. L'inquadramento clinico dipende innanzitutto dalla frequenza dello scappamento: in caso di uno scappamento idiogiunzionale la sua frequenza (solitamente 45-60 battiti al minuto) potrà essere valida ed il blocco potrà passare anche completamente asintomatico, mentre in caso di scappamento idioventricolare la frequenza sarà così bassa (solitamente 25-40 battiti al minuto) da rendersi responsabile di sintomi riferibili ad aritmia ipocinetica (vertigini e sincopi).

Giuseppe Bagliani Elettrocardiologia alle "soglie" del 2000