Cellule di melanoma in seno linfatico

---

Melanociti maligni positivi alla proteina S100 in linfonodo sentinella

---

(da C. Urso, L. Borgognoni, L. Vaggelli, A. Giannini, A. Salvadori, E. Zini, U.M. Reali: Linfonodo sentinella nel melanoma cutaneo: l'esperienza nell'area fiorentina. Pathologica 95: 133-139, 2003

Micrometastasi di melanoma in linfonodo sentinella

---

Il linfonodo sentinella, primo dei linfonodi di una stazione linfatica che drena una determinata regione cutanea, sembra essere la sede più probabile di metastasi precoci da melanoma. Nei pazienti con melanoma, la negatività del linfonodo sentinella depone per la negatività degli altri linfonodi della stazione, mentre la positività per micrometastasi rappresenta indicazione per la linfadenectomia selettiva. A partire dagli studi di Morton et al. (1992) questa tecnica si è diffusa nel mondo ed anche in Italia; a Firenze è stata adottata nel nostro Ospedale nel giugno 1997. In questi anni (giugno 1997-dicembre 2001) sono stati trattati 322 pazienti.

Il linfonodo sentinella è identificato mediante l'uso di un colorante blu associato o meno con un tracciante radioattivo iniettato nella zona del tumore primitivo. Il primo linfonodo ad assumere il colorante o tracciante è il linfonodo sentinella che è isolato, escisso e inviato all'esame istologico. In laboratorio il linfonodo viene diviso in due metà, congelate a -25° C e tagliate al criostato. Le fettine ottenute (da 6 - 8) sono colorate con ematossilina eosina ed esaminate al microscopio. La procedura richiede circa 15 minuti. Se l'esame risulta positivo, il chirurgo esegue la linfadenectomia nella stessa seduta. Per l'esame definitivo il linfonodo viene sezionato in fette di 2 mm e incluso interamente in paraffina. Da ciascun blocchetto vengono tagliate 10 sezioni da colorare con ematossilina eosina e 2 sezioni per lo studio immunoistochimico ( proteina S 100 e l'HMB-45).

Dei 322 pazienti trattati 182 erano femmine e 140 maschi con età media di 55.2 anni (range 18-88). Le sedi dei linfonodi sentinella sono state: inguinale 172 casi (53.4%), ascellare 128 casi (39.8%), inguinale e ascellare 7 casi (2.2%) e ascellare bilaterale 9 casi (2.8%), altre sedi 6 casi (1.8%). Il linfonodo sentinella è risultato unico in 210 casi (65.2%); due linfonodi sentinella sono stati trovati in 87 casi (27%), 3 in 21 casi (6.5%), più di 3 in 4 casi (1.3%). Il numero totale di linfonodi sentinella esaminati è stato di 466. In 322 pazienti metastasi di melanoma sono state trovate nel linfonodo o nei linfonodi sentinella in 61 casi (18.9%), dato corrispondente a quelli di altre esperienze (20.6% Morton 1992 ; 21% Thompson 1995; 17% Miliotes 1996; 18% Riccioni 1998). In 21 su 59 pazienti positivi le metastasi sono state individuate già all'esame istologico estemporaneo (35.6%). Le metastasi sono state individuate nel 90% dei casi dopo inclusione in paraffina e colorazione con ematossilina eosina. L'immunoistochimica (S100 e HMB45) ha portato alla diagnosi un addizionale 10%

Anche se i dati dei melanomi primitivi sono incompleti perchè alcuni escissi precedentemente in altra sede, l'analisi dei dati per tipo istologico mostra alte percentuali di positività nei melanomi nodulari (42.2%) e nei melanomi acrali lentigginosi (20%), mentre una bassa percentuale nei melanomi a diffusione superficiale (12.5%). I melanomi inclassificabili mostrano una percentuale ancora più alta (40%), comprensibile perchè in genere melanomi avanzati. L'analisi per livello, mostra un solo caso positivo per il II livello (1.5%), una positività del 11.2% per il III livello, del 25.7% per il IV e del 81.8% per il V. L'analisi per spessori non mostra alcun caso positivo sotto la soglia di 1.00 mm, il 7.5% per i melanomi tra 1.01 e 1.50, il 27.7% di positività per i melanomi tra 1.51 e 3.00 mm, il 38.2% in quelli tra 3.01 e 4.00 mm, il 60.7% nei melanomi oltre 4.00 mm. In pratica nei 152 pazienti con melanoma oltre 1.50 mm più di 1 su 3 era positivo (36.2%). Nelle 53 sottoposti a linfadenectomia (8 pazienti hanno rifiutato l'intervento) le stazioni asportate sono state 57 (4 pazienti avevano due stazioni positive) e in queste altre 8 stazioni hanno dimostrato ulteriori linfonodi positivi oltre il sentinella. Nella identificazione delle metastasi nei linfonodi sentinella non si pongono problemi diagnostici quando il numero di cellule maligne è elevato; può essere invece difficile identificare le più frequenti micrometastasi, quando le cellule sono poche unità. Più spesso le cellule maligne sono trovate nel seno subcapsulare o nei seni della corticale e della midollare del linfonodo. Le difficoltà nascono da cellule che simulano le cellule di melanoma: istiociti spesso raccolti nel seno subcapsulare, contenenti pigmento melanico (melanofagi), siderinico (siderofagi) o carbone (antracosi), che però sono negativi all'S100 e all'HMB45; cellule reticolari dendritiche, positive all'S100, ma poco visibili alla ematossilina-eosina. Le cellule neviche nei nevi nodali (nella nostra casistica presenti nello 0.6% dei linfonodi sentinella) sono a volte di difficile differenziazione dalle cellule di melanoma, ma in genere sono contenute nello spessore della capsula, piuttosto che nel seno marginale e, per quanto S100 positive, risultano HMB-45 negative. Fenomeni come la metaplasia adiposa e la fibrosi del linfonodo possono abbassare l'attendibilità dell'esame estemporaneo, per la difficoltà di ottenere buone sezioni al criostato.

pag. 6

Le altre pagine