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I NEVI DELL'ASPIRANTE (CORSIVO)

Qualche mese fa un dermatologo quarantenne, aspirante professore (di II fascia), commentando i nostri studi sull'istologia dei nevi esprimeva valutazioni di sufficienza, per lo scarso valore del tema e degli studi. L'opinione di questo bravo collega era che a fronte del melanoma, occuparsi dei nevi non era abbastanza. Gli studi sul melanoma a cui il docente in pectore si riferiva e cui tributava tanta considerazione erano studi a impostazione istoprognostica. Il breve colloquio con l'aspirante professore non aveva in sé particolari attrattive, ma ci ha fatto riflettere su alcune cose, alcune delle quali di qualche rilievo. Tra le cose meno rilevanti, la chiara inconsapevolezza del nostro aspirante che oggi gli studi istoprognostici sono stati già fatti negli anni '70 e '80. Questo può piacere o non piacere, ma è così. Nel 1970 Alexander Breslow ha individuato nella misura dello spessore il più importante indice istoprognostico nel melanoma cutaneo e ha levato così terreno a tutti i successivi ricercatori. Capisco che questo fatto può risultare alquanto fastidioso, ma pare non ci sia niente da fare. Dopo Breslow, (ma grazie a Breslow), altri hanno cercato di individuare nuovi e più sofisticati metodi di valutazione della prognosi: formule complesse che prendevano in considerazione parametri vari per distillare un indice prognostico ad alta affidabilità, valutazione del volume della neoplasia su tre dimensioni con l'aiuto del computer, anziché del semplice spessore su due dimensioni, misurare altri elementi (ma anche qui l'idea di misurare discendeva da Breslow) per migliorare la nostra capacità di previsione. Ma è stato tutto inutile. Questo dannato spessore di Breslow resiste a tutte le più sofisticate tecniche come se fossero acqua fresca, impedendo così purtroppo a brillanti cervelli di raggiungere la meritata notorietà. Capisco quanto possa dispiacere, ma ad un certo punto, se non si hanno idee nuove, occorre rassegnarsi. Tra le cose di rilievo emerse in quel colloquio, invece, è una incomprensione o, per essere più precisi, una mancata comprensione dei nevi melanocitici. Ad una mente banale, tutto appare banale. I nevi possono sembrare banali, dunque, ma se solo si riflette un po' ci si avvede che non lo sono affatto. Essi conservano, infatti, ancora intatto tutto il loro mistero. Non è ancora chiaro se siano iperplasie, neoplasie, amartomi o un mix di tutte queste categorie. Non è chiara l'origine e la via seguita delle loro cellule. Si dice che i nevi originano alla giunzione dermo-epidermica, ma se questo pare vero per i nevi acquisiti, non sembra sia così per i nevi congeniti, ove in bambini appena nati si hanno grandi raccolte di melanociti nel derma e pochi melanociti epidermici. Ma quello che è più importante è che i nevi costituiscono il più grande problema nella diagnosi del melanoma. Se i nevi non esistessero, la diagnosi di melanoma sarebbe molto semplice. Ma l'esistenza dei nevi la rende spesso difficile e talora impossibile. Molti nevi assumono aspetti morfologici allarmanti e inconsueti (nevi di Spitz, nevi di Reed, nevi clonali, nevi con fibrosi etc.) simulando il melanoma e rendendo arduo il loro riconoscimento. In questi casi si può capire quanto difficile sia la decisione del dermatopatologo, stretto tra il timore di sbagliare indicando come maligna una lesione innocua e il rischio di indicare come benigna una lesione mortale, per la corrispondente esistenza di melanomi che simulano i nevi (melanomi spitzoidi, melanomi nevoidi). Il rischio di errore, che non si può totalmente eliminare, si può ridurre, ma solo studiando i nevi. La sottovalutazione dell'importanza dei nevi è all'origine di tante sovra-diagnosi, di tanti pazienti cioè che vengono etichettati come portatori di melanoma e che non hanno nulla, con tutti i costi materiali e morali che questo comporta. Altro che banalità, c'è da pensare e molto seriamente. Siamo sicuri che il nostro amico diventerà professore (i concorsi universitari possono avere tutti i difetti, ma falliscono raramente); speriamo dunque che nel tempo che ancora lo separa dall'insegnamento, l'aspirante rifletta sui nevi, invece di disprezzarli e impari ancora qualcosa, prima di essere chiamato ad insegnare ad altri. (10/11/2002)