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LE FASI DI CRESCITA NON SONO ESCLUSIVE DEL MELANOMA

Nel melanoma cutaneo si distinguono comunemente due fasi di crescita sequenziali, la fase radiale e la fase verticale [1]. Durante la prima il tumore appare come macchia o placca irregolare, che si espande centrifugamente sulla pelle; nella seconda lo sviluppo prende una direzione perpendicolare rispetto all'epidermide, si forma un nodulo e la lesione diventa un vero e proprio tumore [1-2]. Tali fasi, caratteristiche del melanoma, non vengono riconosciute e descritte in altri tumori. Tuttavia, se si analizzano alcune neoplasie cutanee, non si può far a meno di notare alcune analogie. Il porocarcinoma è il più frequente dei carcinomi delle ghiandole sudoripare, che, per quanto spesso misconosciuti, sono nel complesso piuttosto rari. Il tumore si presenta clinicamente come una placca irregolare, spesso squamo-crostosa, o come un nodulo o polipo talora ulcerato [3-4] e istologicamente costituito da cellule epiteliali squamoidi, più piccole in genere dei cheratinociti, a citoplasma eosinofilo o chiaro, che mostrano atipia nucleare e mitosi [4]. Nei casi a placca si possono osservare cellule maligne confinate dalla membrana basale epidermica e dell'epitelio annessiale (porocarcinoma in situ) o infiltranti discretamente il derma papillare in aggregati e isole solide, che si estendono orizzontalmente per un certo tratto. Tale modalità di crescita è molto simile a quella osservata nel melanoma a diffusione superficiale e configura una vera e propria fase radiale del porocarcinoma (porocarcinoma orizzontale) [4]. Nei casi nodulari o polipoidi si trovano aggregati tumorali di cellule maligne, spesso con escavazioni cistiche, create da estensivi fenomeni di necrosi, che configurano una autentica fase verticale (porocarcinomi nodulari) [4]. Il carcinoma a cellule squamose origina nello spessore dell'epidermide, nella maggior parte dei casi come cheratosi solare, presentandosi clinicamente come una lesione piatta o rilevata, cheratosica, della cute fotoesposta. Istologicamente, le cellule atipiche dapprima coinvolgono gli strati inferiori dell'epidermide, poi tutto lo spessore dell'epitelio (carcinoma a cellule squamose in situ). In questa fase la lesione segue uno sviluppo nettamente radiale, che si può mantenere anche quando inizia l'invasione del derma superficiale, con la presenza di singole cellule atipiche o di piccoli aggregati neoplastici nel derma papillare. Col tempo si forma il nodulo, la direzione della crescita si fa verticale e cambia anche la prognosi dei pazienti, che come nel melanoma appare strettamente legata allo spessore neoplasia [5-6]. Una variante di carcinoma basocellulare, denominata superficiale [7], si presenta, in genere al tronco, come una papula o placca lievemente rilevata, talora erosa, con squamocroste. Istologicamente, la lesione mostra cellule neoplastiche basaloidi, in aggregati solidi, connessi allo strato basale, che si estendono orizzontalmente per un certo tratto dell'epidermide. La neoplasia mostra dunque una chiara crescita orizzontale e radiale, che può mantenere indefinitamente nel tempo. A volte però isole neoplastiche, assumendo una direttrice di crescita verticale, possono scendere nel derma reticolare formando un nodulo, configurandosi allora la più comune variante nodulare del tumore [8]. Anche il carcinoma basocellulare, dunque, può mostrare dunque due fasi di crescita, di cui la prima appare orizzontale, parallela all'epidermide e la seconda verticale, perpendicolare ad essa. In definitiva, dunque, da questi esempi appare che nella patologia neoplastica cutanea le fasi di crescita non sono esclusivo appannaggio del melanoma, ma si osservano in diversi carcinomi di varia origine e differenziazione, che presi assieme rappresentano la stragrande maggioranza dei carcinomi cutanei. Ma anche fuori dell'ambito cutaneo modalità di crescita molto simili possono essere notate anche in tumori di altri organi e apparati. Il carcinoma a cellule squamose della cervice uterina si sviluppa dapprima nello spessore dell'epitelio, attraverso vari momenti, come neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN I, II e III) fino a che tutto lo spessore dell'epitelio appare sostituito da cellule atipiche (carcinoma in situ). Successivamente le cellule neoplastiche invadono il chorion cervicale, senza ancora formare un vero nodulo e mantenendo una direttrice di crescita parallela alla superficie, con una profondità di invasione inferiore a 3-5 mm (carcinoma microinvasivo) [9-10]. Una tale modalità di crescita, parallela alla direzione dell'epitelio di rivestimento è certamente di tipo radiale, anche se l'aggettivo può risultare improprio per la specifica conformazione anatomica della cervice, che presenta una superficie epiteliale più ristretta e curva, rispetto all'ampia superficie epiteliale piana che offre la cute. Nel suo ulteriore sviluppo il carcinoma squamoso cervicale invade profondamente la parete del collo uterino, formando un vero e proprio tumore, con una crescita nettamente verticale [11]. Anche il carcinoma duttale della mammella può svilupparsi per un certo tempo all'interno dei dotti della ghiandola (carcinoma intraduttale); successivamente le cellule maligne rompono la membrana basale e invadono lo stroma. Nella precoce fase di invasione, prima che si sia formato il nodulo, si possono osservare cellule maligne, singole, in filiere o in piccoli gruppi irregolari, costituire minuscoli focolai di microinfiltrazione, non superanti il diametro di 1 mm, a poca distanza lungo la membrana basale (carcinoma microinvasivo) [12]. La microinvasione può essere osservata nel comedocarcinoma, in altri tipi di carcinomi duttali e nel carcinoma lobulare [13-14]. Questa modalità di crescita segue la direzione dell'epitelio duttale in maniera del tutto analoga alla prima fase di sviluppo dei tumori cutanei, con la differenza che, essa, mentre nella cute appare "radiale", perché disponibile una ampia superficie piana, in un organo come la mammella si presenta "intraduttale" o "periduttale", perché lo spazio in cui il processo neoplastico si sviluppa è incurvato, racchiudente un lume. Nella fase successiva la direttrice di crescita divenuta perpendicolare all'epitelio, analogamente alla fase verticale osservata nei tumori cutanei, conduce alla formazione del nodulo. Da questa breve analisi appare che modalità di sviluppo simili sono osservabili in neoplasie differenti. Emerge, in particolare, che le due fasi di crescita identificate da Clark alla fine degli anni '60 dello scorso secolo e ampiamente utilizzate tutt'oggi nel melanoma cutaneo possono essere riconosciute in altri tumori, cutanei ed extracutanei, ove però fattori intrinseci e diversità anatomiche delle sedi di insorgenza possono determinare espressioni morfologiche differenti [15]. (21/08/2005).

1. Clark WH Jr, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969; 29: 705-727. 2. Clark WH Jr, Ainsworth AM, Bernardino EA, Yang C, Mihm MC Jr., Reed RJ. The developmental biology of primary human malignant melanoma. Semin Oncol 1978; 2: 88-89. 3. Maize JC, Burgdorf WHC, Hurt MA, LeBoit PE, Metcalf JS, Smith T, et al. Cutaneous Pathology. Churchill Livingstone, Philadelphia, 1998, 534. 4. Urso C, Bondi R, Paglierani M, Salvadori A, Anichini C, Giannini A. Carcinomas of sweat glands: report of 60 cases. Arch Pathol Lab Med 2001: 125; 498-505. 5. Breuninger H, Black B, Rassner G. Microstaging of squamous cell carcinomas. Am J Clin Pathol 1990; 94: 624-627. 6. Khanna M, Fortier-Riberdy G, Smoller B, Dinehart S. Reporting tumor thickness for cutaneous squamous cell carcinoma. J Cutan Pathol 2002; 29: 321-323. 7. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. Philadelphia. JB Lippincott, 1983: 569-570. 8. Ackerman AB, Reddy VB, Soyer HP. Neoplasms with follicular differentiation. Ardor Scribendi, 2001: 642-643. 9. Creasman WT, Fetter BF, Clarke-Pearson DL, Kaufman L, Parker RT. Management of stage IA carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 164-172. 10. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Annual report on the results of treatment on gynecologic cancer. Vol. 20. Stockholm: FIGO, 1988. 11. Crum CP, Nuovo GJ, Lee KR. The Cervix. In Diagnostic Surgical Pathology, Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Oberman HA eds.; 3 ed., Vol. 2; Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999: 2157-2174. 12. Rosen PP. Rosen's Breast Pathology. 2 ed. Lippincott, Williams &Wilkins, Philadelphia, 2001: 257-310. 13. Patchefsky AS, Schwartz GF, Finkelstein SD, Prestipino A, Sohn SE, Singer JS et al. Heterogeneity of intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1989; 63: 731-741. 14. Nemoto T, Castillo N, Tsukada Y, Koul A, Eckhert KH Jr, Bauer RL. Lobular carcinoma in situ with microinvasion. J Surg Oncol 1998; 67: 41-46. 15. Urso C: Are growth phase exclusive to cutaneous melanoma? J Clin Pathol 57: 560, 2004.